Seguro de saúde: pagando por condições pré-existentes

As palavras "condição preexistente" e "procedimento experimental" costumam ser uma má notícia para os pacientes nos EUA. Em muitas circunstâncias, os prestadores de seguros de saúde geralmente não precisam cobrir os custos associados. Este artigo ajuda a explicar a terminologia para ajudar a evitar os desafios que podem surgir quando suas necessidades médicas não são cobertas pelo seu seguro de saúde.

Definindo condição pré-existente

Uma condição pré-existente é uma doença médica, lesão ou outra condição que existia antes da data em que o paciente se inscreveu em um provedor de seguro de saúde. A maioria das companhias de seguros usa uma das duas definições para identificar essas condições. Sob a definição de "padrão objetivo", uma condição preexistente é qualquer coisa para a qual o paciente já tenha recebido aconselhamento ou tratamento médico antes da inscrição em um novo plano de seguro médico. Sob a definição mais ampla de "pessoa prudente", uma condição preexistente é qualquer coisa para a qual os sintomas estavam presentes e uma pessoa prudente teria procurado tratamento. Condições pré-existentes podem incluir doenças graves, como câncer; condições menos graves, como uma perna quebrada; e até medicamentos prescritos. Notavelmente, a gravidez é uma condição pré-existente que será coberta independentemente do tratamento anterior.

Embora as definições sejam razoavelmente fáceis de entender quando você sabe qual delas será aplicada às suas circunstâncias, ela fica mais complicada depois que você considera as regras adicionais relacionadas à cobertura. A navegação na burocracia começa com a compreensão da Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA), que fornece proteção limitada para os consumidores inscritos nos planos de seguro de saúde em grupo no que diz respeito à cobertura e condições pré-existentes.

Considere os três cenários a seguir.

Cenário 1: Alterando trabalhos
O primeiro envolve a mudança de emprego. Se você estava coberto pelo plano de saúde do seu empregador anterior e aceitou um emprego com um novo empregador, o plano de seguro de saúde do seu novo empregador pode impor um período de seis meses para "olhar para trás". Durante esse período, você deve ter uma "cobertura credível" sem interrupções superiores a 63 dias para obter tratamento imediato para uma condição preexistente. A cobertura credível inclui planos de saúde em grupo, seguro de saúde privado e cobertura COBRA; também pode incluir o Medicare ou o Medicaid.

Cálculos de cobertura credível são usados ​​para determinar se o tratamento imediato de condições pré-existentes estará disponível e quanto tempo os pacientes devem esperar se não forem imediatamente elegíveis. Se, por exemplo, você trabalhou para seu empregador anterior por 15 meses e teve cobertura contínua de assistência médica e depois se mudou imediatamente para o novo empregador, você receberia crédito por 15 meses de cobertura anterior. Quaisquer condições pré-existentes seriam elegíveis para tratamento imediato.

Se, por outro lado, você trabalhou para o empregador anterior por 15 meses, teve cobertura de saúde por 11 meses e parou a cobertura por três meses antes de retomá-la por um mês, apenas o último mês de cobertura seria creditável porque a interrupção na cobertura foi superior a 63 dias. Nesse cenário, a cobertura de saúde do novo empregador poderia recusar o tratamento de condições pré-existentes por um período de 11 meses. Alguns empregadores complicam ainda mais a questão, dividindo a cobertura da assistência médica em cinco categorias adicionais: saúde mental, abuso de substâncias, medicamentos prescritos, odontológico e visão. Cada categoria de atendimento está então sujeita ao período de seis meses em que se observa.

Se você não teve cobertura de assistência médica nos últimos 12 meses, o plano de assistência médica do seu novo empregador pode recusar o tratamento para condições pré-existentes por até um ano. Se você não se inscrever no novo plano assim que estiver qualificado, a inscrição tardia poderá estender o atraso na cobertura para 18 meses.

Cenário 2: Compra de seguro de saúde privado
No segundo cenário, se você tivesse uma cobertura de assistência médica patrocinada pelo empregador e desejasse ou precisasse adquirir um seguro de saúde privado (porque sua COBRA acabou, por exemplo), a HIPAA garante que a nova seguradora cubra condições pré-existentes, desde que você tenha assistência médica contínua cobertura sem pausas por mais de 63 dias nos últimos 18 meses. (Para saber mais sobre o seguro privado, leia Comprando seguro de saúde privado .)

Cenário 3: Troca de provedores de seguros
No terceiro cenário, se você tiver um plano de seguro adquirido por conta própria que não seja afiliado ao seu empregador, poderá ter problemas para encontrar cobertura para um tratamento preexistente se desejar trocar de provedor de seguro. O seguro privado pode ser capaz de revisar seus registros médicos e recusar cobri-lo, mesmo que a condição que você teve foi tratada há muitos anos. Lembre-se de que as seguradoras obtêm lucro quando seus clientes não ficam doentes; portanto, contratar um cliente arriscado não é do seu interesse financeiro. Com isso em mente, se você está sendo tratado por uma condição médica ou teve uma condição séria no passado, encontrar uma nova seguradora pode ser um desafio real.

Procedimento experimental

Embora obter uma cobertura de seguro de saúde quando você tenha uma condição pré-existente possa ser um desafio difícil, às vezes pode ser impossível conseguir a companhia de seguros para pagar por um tratamento experimental. Os procedimentos experimentais são categorizados por uma ampla variedade de definições.

Por exemplo, "geralmente não aceito pela comunidade médica" é uma frase comum usada em relação a procedimentos experimentais. Esses tratamentos investigativos costumam fazer parte do esforço para desenvolver tratamentos e curas para doenças graves, como o câncer. Mas eles também costumam ser bastante caros, portanto as seguradoras têm um incentivo financeiro para recusar a cobertura. Vários tratamentos com células-tronco são um exemplo do tipo de procedimento que pode se enquadrar nessa categoria.

Para descobrir quais procedimentos o seu médico classifica como experimental, leia as informações da sua política. Se você não encontrar os detalhes nos materiais que possui, entre em contato com seu fornecedor e solicite uma visão geral por escrito das políticas de cobertura.

Se você procurar tratamento para um procedimento classificado como experimental e, portanto, negado pelo seu provedor de seguros, poderá recorrer da decisão. Se você perder o recurso, poderá levar o caso a tribunal, embora o sistema jurídico geralmente avance muito lentamente, o que pode ser prejudicial para alguém gravemente doente.

A linha inferior

Para evitar as complicações que acompanham uma condição pré-existente, tome todas as medidas necessárias para manter a cobertura da assistência médica. Ao mudar de emprego, inscreva-se para uma nova cobertura imediatamente (ou assim que sua empresa permitir) para evitar uma pausa de mais de 63 dias. Se você perder o emprego, inscreva-se na COBRA para continuar seus benefícios. Se sua cobertura COBRA terminar antes de você encontrar um novo empregador, compre um seguro de saúde privado. Se tudo mais falhar, entre em contato com o comissário de seguros do estado para saber mais sobre o programa de seguro de risco do estado.

Para obter mais informações, consulte Introdução ao seguro: seguro de saúde e encontre seguro de saúde pós-trabalho seguro e acessível .