Co-seguro vs. Copays: Qual é a diferença?

Independentemente do tipo de apólice de seguro de saúde que você possui, é essencial saber a diferença entre copagamento e cosseguro. Esses e outros custos diretos afetam quanto você pagará pelos cuidados de saúde que você e sua família recebem.

Principais Takeaways

• Um copay é uma taxa fixa que você paga por prescrições, consultas médicas e outros tipos de cuidados.
• O co-seguro é a porcentagem dos custos que você paga depois de cumprir sua dedução.
• Uma franquia é o valor definido que você paga pelos serviços e prescrições médicas antes do início do seu co-seguro.

O que é uma franquia?

Primeiro, para entender a diferença entre co-seguro e copay, ajuda a saber sobre franquias.

Uma franquia é uma quantia definida que você paga anualmente por sua assistência médica antes que seu plano comece a compartilhar os custos dos serviços cobertos. Por exemplo, se você tiver uma franquia de US $ 3.000, precisará pagar US $ 3.000 antes que seu seguro seja integralizado.

Se você tiver algum dependente em sua apólice, terá uma franquia individual e uma quantia (maior) diferente para a família.

Se você possui um plano de saúde com alta dedução, pode ser elegível para reservar dinheiro em uma Conta Poupança de Saúde com vantagem fiscal.

O que são copias?

Copays (ou copagamentos) são valores fixados que você paga ao seu médico quando recebe serviços. As copays geralmente começam em US $ 10 e aumentam a partir daí, dependendo do tipo de atendimento que você recebe. Normalmente, diferentes copias se aplicam a visitas a consultórios, consultas especializadas, atendimento de urgência, visitas a pronto-socorro e prescrições.

Sua copay se aplica mesmo que você ainda não tenha atingido sua franquia. Por exemplo, se você tem um copay de US $ 50, 00, é isso que pagará para ver um especialista - independentemente de você ter atingido sua franquia ou não.

A maioria dos planos cobre serviços preventivos em 100%, ou seja, você não deve nada.

Em geral, as copias não contam para sua franquia, mas contam para seu limite máximo de desembolsos para o ano.

O que é co-seguro?

O co-seguro é a porcentagem de despesas médicas cobertas que você paga após o pagamento da franquia. Seu plano de saúde paga o resto. Por exemplo, se você possui um plano "80/20", isso significa que ele cobre 80% e você paga 20% - até atingir o limite máximo de desembolsos.

Ainda assim, o cosseguro se aplica apenas a serviços cobertos. Se você tiver despesas com serviços que o plano não cobre, você será responsável por toda a fatura. Se você não tiver certeza do que o seu plano cobre, revise o livreto de benefícios ou ligue para o provedor do plano.

O que são máximos fora do bolso?

Quando você atinge o máximo do seu próprio bolso, seu plano de seguro de saúde cobre 100% de todos os serviços cobertos pelo resto do ano. Qualquer dinheiro que você gasta em franquias, copays e cosseguros conta para o seu valor máximo. No entanto, os prêmios não contam, e nem você gasta em serviços que seu plano não cobre.

Como as franquias, você pode ter dois limites diretos - um individual e outro familiar.

Dentro da rede vs. Fora da rede

Alguns planos têm dois conjuntos de franquias, copays, co-seguro e valores máximos: um para provedores de rede e outro para provedores de fora da rede.

Os provedores de rede são médicos ou instalações médicas com as quais seu plano negociou tarifas especiais. Os provedores fora da rede são tudo o mais - e geralmente são muito mais caros.

Lembre-se de que a rede não significa necessariamente perto de onde você mora. Você poderia ter um plano na Carolina do Norte e consultar um provedor de rede na Clínica Cleveland em Ohio.

Sempre que possível, verifique se você está usando provedores de rede para todas as suas necessidades de assistência médica. Se você tem certos médicos e instalações que gostaria de usar, verifique se eles fazem parte da rede do seu plano. Caso contrário, pode fazer sentido financeiro mudar de planos durante o próximo período de inscrição aberto.

Exemplo de Copay e Co-seguro

Para ajudar a explicar copays e co-seguro, aqui está um exemplo simplificado.

Digamos que você tenha um plano individual (sem dependentes) com uma copiadora dedutível de US $ 3.000, copias especializadas de US $ 50, co-seguro 80/20 e um limite máximo de US $ 6.000.

Você faz seu exame anual (gratuito, pois é um serviço preventivo) e menciona que seu ombro está doendo. O seu médico envia você a um especialista em ortopedia (copay de US $ 50) para analisar melhor.

Esse especialista recomenda uma ressonância magnética para descobrir o que está acontecendo. A ressonância magnética custa US $ 1.500. Você paga o valor total desde que ainda não atingiu sua franquia.

Como se vê, você tem um manguito rotador rasgado e precisa de cirurgia para consertá-lo. A cirurgia custa US $ 7.000. Você já pagou US $ 1.500 pela ressonância magnética; portanto, é necessário pagar US $ 1.500 das contas da cirurgia para atender à sua franquia e obter o co-seguro. Depois disso, sua participação é de 20% - que, neste exemplo, é de US $ 1.100. Em suma, seu manguito rotador rasgado custa US $ 4.100.

A linha inferior

Quando você compra um plano de seguro de saúde, as descrições do plano sempre especificam os prêmios (o valor que você paga todos os meses para ter o plano), franquias, copays, co-seguro e limites do próprio bolso. Em geral, os prêmios são mais altos para planos que oferecem benefícios mais favoráveis ​​ao compartilhamento de custos.

Se você geralmente é uma pessoa saudável e cuidadosa, um plano de baixo custo com limites mais altos pode funcionar para você. No entanto, se você espera ter despesas significativas com assistência médica, pode valer a pena gastar mais em prêmios todos os meses para ter um plano que cubra mais seus custos.