Escolha entre planos de saúde em bronze, prata, ouro e platina

Como parte da Affordable Care Act, o Health Insurance Marketplace (ou "Exchange") abriu novamente os negócios em 1 de novembro de 2015, quando começou a cobertura de assistência médica para inscrição aberta para 2016. O Marketplace é uma experiência de compra on-line e completa para cobertura de saúde projetada para facilitar a comparação e a compra de seguros para indivíduos e famílias. Treze estados têm seu próprio mercado; os demais parceiros da bolsa federal HealthCare.gov ou são administrados por ela. Para acessar rapidamente o plano do seu estado, clique aqui e digite o nome do seu estado. Cada um desses mercados oferece uma variedade de planos das empresas de seguro de saúde participantes.

Além de encontrar cobertura de saúde, é possível usar o Marketplace para descobrir se você se qualifica para subsídios federais que economizam dinheiro, incluindo reduções de compartilhamento de custos, que podem reduzir seus custos diretos, e Créditos fiscais premium avançados, que reduzem seus prêmios mensais. Esses subsídios estão disponíveis apenas no Marketplace e podem fazer uma diferença significativa no tipo de cobertura que você pode pagar. Durante a inscrição aberta, que vai de 1º de novembro a 31 de janeiro de 2016, você pode configurar uma conta e preencher o aplicativo on-line no Marketplace do seu estado para ver as opções de cobertura de saúde disponíveis e descobrir se você se qualifica para subsídios .

Independentemente de onde você mora, todos os planos no Marketplace são separados em quatro níveis "metálicos" - Bronze, Prata, Ouro e Platina - com base em como você e o plano podem compartilhar seus custos de assistência médica. Aqui, explicamos os diferentes níveis de cobertura e definimos alguns termos importantes para ajudá-lo a decidir entre os planos de seguro de saúde Bronze, Prata, Ouro e Platina.

Compreendendo os custos diretos do bolso

Quando você compra um seguro de saúde, o valor pago pela cobertura a cada mês é chamado de prêmio. Você paga isso quer vá ao médico ou não, visite o hospital ou compre medicamentos com receita médica. Quando e se você recebe assistência médica, seus custos - acima e além do prêmio - são baseados na franquia, no co-pagamento, no co-seguro e no desembolso máximo do seu plano. Para fazer escolhas informadas ao comparar e comprar planos de saúde, é importante entender o que esses termos significam.

Uma franquia é a quantia que você deve pagar pelos serviços cobertos antes que seu seguro comece a pagar. Por exemplo, se você tiver uma franquia de US $ 2.000, pagará 100% de suas despesas com saúde até que o valor pago atinja US $ 2.000. Após o pagamento da franquia, alguns serviços podem ser cobertos em 100%, enquanto outros exigirão que você pague co-seguro (mais sobre isso abaixo).

Um copagamento (às vezes chamado de "copagamento") é uma quantia fixa em dólares que você paga por determinados serviços de saúde. Normalmente, você terá diferentes valores de copagamento para diferentes tipos de serviços, como um copagamento de US $ 25 para uma visita ao consultório médico ou um copagamento de US $ 150 para uma visita à sala de emergência. Na maioria dos casos, quaisquer copagamentos efetuados não contam para sua dedução.

Sua parcela dos custos de um serviço de saúde é denominada cosseguro. Normalmente, isso é calculado como uma porcentagem fixa da cobrança total de um serviço, como 15% ou 30%. O co-seguro entra em ação após o pagamento da franquia. Por exemplo, suponha que você já tenha recebido sua franquia de US $ 2.000 e o co-seguro do seu plano seja 15%. Se você tiver uma taxa hospitalar de US $ 1.000, sua parte nos custos será de US $ 150 (15% de US $ 1.000). Se o seu cosseguro fosse de 30%, sua parte seria de US $ 300.

O valor máximo desembolsado de um plano (ou limite próprio) é o valor máximo que você paga durante um período da apólice (normalmente um ano) antes de seu plano começar a pagar 100% do valor permitido. O dinheiro pago por prêmios e assistência médica que o seu plano não cobre (por exemplo, cirurgia eletiva) não conta para o seu valor máximo. Dependendo do seu plano, seus dedutíveis, copagamentos e / ou cosseguro podem ser aplicados no máximo do próprio bolso. Os vários planos de saúde têm diferentes valores máximos diretos; no entanto, sob a reforma da saúde, os limites de 2016 são US $ 6.850 para indivíduos e US $ 13.700 para famílias.

Um novo benefício importante para 2016: mesmo que o limite do plano familiar seja maior, um grande número de planos de seguro deve começar a ser pago quando as despesas de saúde de qualquer membro da família atingirem o máximo de US $ 6.850. Anteriormente, eles podiam se recusar a pagar até que todo o gasto da família atingisse o limite familiar muito mais alto. Essa política é chamada de "limite de gastos embutido". A partir dos planos de 2016, os planos autônomos e para grupos grandes não-autônomos devem seguir esta política para qualquer pessoa em um plano familiar que tenha um limite de gastos acima do limite individual (US $ 6.850). (Clique aqui para obter uma explicação mais detalhada da Society for Human Resource Management.)

Benefícios Essenciais à Saúde

Para que uma companhia de seguros participe do Marketplace, ela deve oferecer pelo menos planos Silver e Gold. Não importa qual plano você escolher - Bronze, Prata, Ouro ou Platina - o mesmo conjunto de Benefícios Essenciais à Saúde será coberto:

• Tratamento de dependência
• Serviços ambulatoriais para pacientes
• Cuidar de recém-nascidos e crianças
• Tratamento de doenças crônicas (como diabetes e asma)
• Serviços de emergência
• Hospitalização
• Serviços laboratoriais
• Maternidade
• Serviços de saúde mental
• Fisioterapia ocupacional e fisioterapia
• Medicamentos prescritos
• Serviços de prevenção e bem-estar (como vacinas e exames de câncer)
• Terapia fonoaudiológica

Os benefícios cobertos são os serviços de saúde que sua seguradora paga de acordo com seu plano. Você ainda pode ser obrigado a pagar um co-pagamento ou co-seguro, mas o serviço é reconhecido pelo seu plano. Em comparação, se um serviço não for coberto - como cirurgia eletiva ou tratamento quiroprático - você será responsável por 100% dos custos associados.

Os Benefícios Essenciais à Saúde são os requisitos mínimos para todos os planos do Marketplace; determinados planos oferecem cobertura adicional, mas nenhum plano pode oferecer menos.

Valor Atuarial

Os quatro níveis de planos de saúde - Bronze, Prata, Ouro e Platina - são diferenciados com base em seu valor atuarial: o percentual médio das despesas com saúde que serão pagas pelo plano. Quanto maior o valor atuarial (ou seja, ouro e platina), mais o plano pagará sua fatura e, portanto, menores serão os custos diretos de franquias, copagamentos e moedas.

A desvantagem dos planos que oferecem mais cobertura é que você pagará um prêmio mais alto a cada mês.

Em média, um plano Bronze cobrirá 60% das despesas médicas cobertas e sua participação será os 40% restantes. O valor atuarial de cada tipo de plano é mostrado aqui:

Sua parcela de custos pode vir na forma de uma franquia grande com baixo cosseguro depois que a franquia for atingida. Outro plano pode oferecer uma franquia baixa com maior co-seguro. Por exemplo, o Plano Prata A (que geralmente paga 70% de suas despesas com assistência médica) oferece uma alta dedução de US $ 2.000 e um cosseguro baixo de 15%. O Silver Plan B, por outro lado, possui uma franquia baixa de US $ 250, mas um co-seguro mais alto de 30%.

Quanto vai custar ">

Para qualquer plano, seu prêmio mensal será baseado em vários fatores, incluindo:

• Sua idade
• Se você fuma ou não (em alguns estados, você pagará uma “sobretaxa” se for fumante)
• Onde você mora
• Quantas pessoas estão se matriculando com você (cônjuge e / ou filho)
• Sua companhia de seguros

Como o Marketplace do seu estado permite que várias seguradoras privadas ofereçam planos, um plano Silver de uma empresa pode custar mais ou menos do que o mesmo plano oferecido por uma seguradora diferente. Os planos oferecidos pela mesma empresa, no entanto, aumentarão de preço conforme o valor atuarial e o valor pago pelo plano. Como discutido acima, o limite federal para despesas anuais desembolsadas a indivíduos (não incluindo prêmios mensais) é de US $ 6.850; o limite da família é de US $ 13.700. Certos planos podem ter limites ainda menores.

Decidir qual plano é melhor para você

Comparar planos e escolher um pode ser um desafio. Você terá que considerar sua saúde e sua situação financeira. Em geral, se você espera receber muitas consultas médicas ou exigir prescrições regulares, pode ser melhor optar por um plano Gold ou Platinum que pague uma porcentagem maior dos custos. Se, por outro lado, você é saudável em geral e não espera ter muitas contas, pode ficar à vontade escolhendo um plano de Bronze ou Prata. Obviamente, mesmo pessoas saudáveis ​​podem sofrer acidentes ou ficar doentes e acabar com muitas contas médicas, então você também deve considerar sua tolerância a riscos. Também faz sentido verificar quais hospitais e médicos estão incluídos no plano que você escolher.

Se sua renda cair entre 100% e 250% do nível federal de pobreza (US $ 11.770 a US $ 29.425 para um indivíduo), você poderá se qualificar para um subsídio de redução de compartilhamento de custos, que pode ajudar a diminuir suas franquias, copagamentos e cosseguros. Para receber reduções de compartilhamento de custo, você deve adquirir um plano Silver no Marketplace. Você ainda terá vários planos para escolher, mas deve ser Silver para poder aproveitar o subsídio de redução de compartilhamento de custos.

Muitas pessoas se qualificam para créditos fiscais avançados, um tipo de subsídio que reduz o seu prêmio mensal. Você pode ser elegível para esse subsídio se sua renda cair entre 100% e 400% do nível federal de pobreza (US $ 11.770 a US $ 47.080 para um indivíduo). Para saber mais, consulte Reduzindo seus custos com o seguro de saúde do Marketplace .

Dica: Os subsídios de Redução de compartilhamento de custos e Créditos fiscais premium avançados não são automáticos: você deve solicitá-los no Health Insurance Marketplace.

A linha inferior

Ao escolher um plano, é útil lembrar que todos os planos - Bronze, Prata, Ouro e Platina - cobrem os mesmos Benefícios Essenciais à Saúde. Seu prêmio mensal de seguro de saúde será maior se você escolher um plano de nível superior, como Gold ou Platinum. Mas você também pagará menos cada vez que visitar um médico ou receber uma receita médica. Por outro lado, seu prêmio mensal será mais baixo se você escolher um plano Bronze ou Prata, mas pagará mais por cada consulta médica, prescrição ou serviço de saúde que usar.

Encontrar um equilíbrio entre cobertura e custos pode ser um desafio. A partir de 1º de novembro, você pode comparar os planos de 2016 no Marketplace para encontrar a cobertura mais adequada às suas necessidades financeiras e de saúde. Você também poderá solicitar subsídios federais que podem ajudar a reduzir seus custos. Para obter detalhes, consulte 5 coisas que você deve saber sobre o mercado de seguros de saúde .