Pagamentos por Capitação
Pagamentos por captação são pagamentos acordados em um contrato capitado por uma empresa de seguro de saúde e um médico. São pagamentos mensais pré-arranjados, fixos, recebidos por um médico, clínica ou hospital por paciente inscrito em um plano de saúde ou per capita. O pagamento mensal é calculado com um ano de antecedência e permanece fixo para esse ano, independentemente da frequência com que o paciente precisa de serviços.
Como funcionam os planos de pagamento de captação
As tarifas para pagamentos de captação são desenvolvidas usando custos locais e utilização média dos serviços e, portanto, podem variar de uma região do país para outra. Muitos planos estabelecem pools de risco como uma porcentagem do pagamento de capitação.
O dinheiro nesse pool de riscos é retido do médico até o final do ano fiscal. Se o plano de saúde se sair bem financeiramente, o médico recebe esse dinheiro; se o plano de saúde for ruim, o dinheiro é mantido para pagar as despesas do déficit.
Principais Takeaways
- Uma captação é um tipo de sistema de pagamento de assistência médica de valor fixo.
- É usado por associações de médicos ou seguradoras para pagar hospitais ou médicos por paciente inscrito por um período específico de tempo.
- HMOs e IPAs provavelmente podem colher benefícios ao operar em um sistema de pagamento por captação de assistência médica.
- Os pagamentos por captação são projetados para reduzir os altos custos da assistência médica.
O valor da captação será determinado, em parte, pelo número de serviços prestados e variará de plano de saúde para plano de saúde. A maioria dos planos de pagamento de captação para serviços de atenção primária inclui áreas básicas de saúde.
- Serviços de prevenção, diagnóstico e tratamento
- Injeções, imunizações e medicamentos administrados no escritório
- Exames laboratoriais ambulatoriais realizados no consultório ou em um laboratório designado
- Serviços de educação e aconselhamento em saúde realizados no escritório
- Visão de rotina e triagem auditiva
Sob um contrato de captação, uma lista de serviços incluídos específicos deve ser fornecida aos pacientes no contrato.
Considerações Especiais
Os pagamentos de captação são definidos, pagamentos periódicos por paciente (geralmente mensalmente) para cada indivíduo inscrito em um plano de seguro capitado. Por exemplo, um provedor pode ser pago por mês, por paciente, apesar de quantas vezes o paciente entra para tratamento ou de quantos serviços são necessários. Os programas de captação podem abranger indivíduos ou famílias. HMOs e IPAs geralmente usam programas de captação.
O pagamento varia de acordo com o contrato de captação, mas geralmente eles são baseados em características como a idade do indivíduo inscrito no plano. A modificação do plano, de acordo com características específicas para grupos de pacientes, é uma maneira de compensar os prestadores de cuidados médicos esperados por doenças semelhantes dentro de um grupo.
As empresas de seguro de saúde usam pagamentos por capitação para controlar os custos com saúde. Os pagamentos por captação controlam o uso dos recursos de assistência médica, colocando o médico em risco financeiro para os serviços do paciente.
Ao mesmo tempo, para garantir que os pacientes não recebam atendimento abaixo do ideal por meio da subutilização dos serviços de saúde, as companhias de seguros medem as taxas de utilização de recursos nas práticas médicas. Esses relatórios estão disponíveis ao público e podem ser vinculados a recompensas financeiras, como bônus.
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