O que o Medicare cobre?

A cobertura do Medicare pode ser confusa e, se mal calculada, muito dispendiosa. Neste artigo, esclareceremos alguns conceitos errôneos comuns sobre o Medicare, bem como suas regras de elegibilidade.

Medicare 101
Em 1965, o Presidente Lyndon Johnson assinou o programa original do Medicare. O programa abrangeu originalmente duas partes:

• Parte A - Seguro hospitalar
• Parte B - Seguro médico

A Parte A cobre uma grande parte dos custos relacionados ao hospital para pessoas elegíveis acima de 65 anos de idade e inclui apenas os cuidados médicos necessários e qualificados, e não os de custódia. Pessoas não qualificadas para cobertura podem participar do programa se pagarem uma taxa mensal

A parte B é opcional e paga uma parte dos cuidados médicos não hospitalares, como consultas médicas e outros serviços ambulatoriais. Há uma taxa mensal para este programa. A taxa era de US $ 93, 50 em 2007 e provavelmente aumentará no futuro. A cobertura da parte B está sujeita a várias franquias e copagamentos.

O programa Medicare ainda cumpre seu papel original, mas foi ampliado em 1997 e refinado em 1999 para incluir:

• Parte C - " Medicare" + Choice, agora conhecido como "Medicare Advantage"

A Parte C oferece aos beneficiários do Medicare a oportunidade de se inscrever em planos de saúde privados e receber todos os serviços do Medicare, incluindo a Parte A e a Parte B, de um provedor privado. Funciona como a cobertura de saúde fornecida pela maioria dos empregadores. Um menu de ofertas está disponível com uma variedade de opções de cobertura, copagamentos e custos mensais. O provedor privado também cobre serviços não fornecidos pelas Partes A e B. A Parte C está disponível na maioria das áreas e fornece uma maneira conveniente de receber serviços médicos.

Em 2006, o programa se expandiu novamente para oferecer:

• Parte D - Cobertura de medicamentos prescritos

A Parte D é um programa de seguro opcional que cobra uma taxa mensal em troca da cobertura dos medicamentos prescritos. O custo mensal varia muito, dependendo das opções de cobertura que você escolher. Como os planos de assistência médica fornecidos pelo empregador, a Parte D realiza uma sessão de inscrição aberta de 15 de novembro a 31 de dezembro de cada ano, durante o qual os participantes do programa podem optar por alterar suas opções de cobertura. Embora a Parte D seja um programa voluntário, os beneficiários do Medicare precisam revisar seriamente suas necessidades de saúde imediatamente após a elegibilidade, porque o custo da Parte D aumenta a cada ano para indivíduos que optam por não participar imediatamente após a elegibilidade.

Embora a cobertura de medicamentos controlados seja particularmente importante para muitos idosos e a Parte D ajude, o programa atraiu críticas pesadas. Muitas pessoas acham o conjunto de opções de cobertura e preços particularmente confuso.

O que escolher? Os participantes das partes A e B do Medicare podem optar por participar da parte C e / ou parte D, ou podem optar por adquirir um seguro suplementar de uma operadora privada. Esse seguro complementar, geralmente chamado de cobertura "medigap", paga por despesas que não são cobertas pelo Medicare. Os participantes da Parte C não precisam adquirir cobertura de medigap porque a Parte C permite que eles selecionem a cobertura médica que atenda à maioria das necessidades.

Medicare e cuidados prolongados
O programa Medicare foi projetado para fornecer assistência médica, não o custo dos cuidados de longa duração (LTC). Como tal, a cobertura do Medicare para necessidades de longo prazo é extremamente limitada. Supondo que você se qualifique, o Medicare pode pagar até 100% de seus custos em uma casa de repouso pelos primeiros 20 dias em um período de benefício. Após 20 dias, você deverá pagar uma quantia robusta de co-seguro pelos dias 21 a 100 para cada período de benefício.

Para que o Medicare pague seus custos de LTC, você deve atender a três critérios:

1. A regra das 72 horas - Você deve ter sido hospitalizado por pelo menos três dias e três noites completas. Muitas internações são de três dias e duas noites. Por exemplo, você pode fazer uma substituição da anca na segunda-feira de manhã e sair na quarta-feira à tarde.
   
2. Necessidade médica - Seu atendimento deve atender aos seguintes requisitos:
   1. Deve ser clinicamente necessário.
   2. Deve ser um cuidado que só pode ser dado em um lar de idosos, na maioria dos casos por pessoal qualificado.
   3. Deve resultar da condição para a qual você foi hospitalizado.
3. Locais onde os cuidados podem ser prestados - Em quase todos os casos, os pacientes que saem de um hospital vão direto para uma casa de repouso para obter mais cuidados.

Há uma diferença entre os cuidados qualificados e clinicamente necessários e os cuidados sob custódia. O resultado final é determinar se você precisa de assistência com atividades de vida diária (AVD) ou atendimento de custódia. (Para leitura relacionada, consulte Tirando a surpresa dos cuidados de longo prazo .)
Com algumas exceções, o Medicare paga por cuidados médicos necessários em um lar de idosos. Se você é familiar e precisa de cuidados qualificados, o Medicare pode pagar para que um cuidador chegue à sua casa para atender às suas necessidades. Outra exceção são os cuidados em fim de vida ou em cuidados paliativos. Os níveis e locais exatos para receber atendimento especializado variam de estado para estado .

O Medicare não foi projetado para fornecer assistência com AVDs ou fornecer assistência e auxílio para mantê-lo em sua casa ou em uma instalação de vida assistida. Fornecer fundos para cuidados de longo prazo é o papel do Medicaid e do LTC. (Para saber mais sobre o LTC e o Medicaid, consulte Seguro de assistência a longo prazo: quem precisa dele? E qual é a diferença entre o Medicare e o Medicaid? )

Conclusão As regras e regulamentos que cobrem o Medicare podem ser difíceis de entender, especialmente quando se trata de precisar de assistência com AVDs ou precisar de cuidados médicos. Não entender a diferença pode custar caro a você ou a sua família. O Medicare pode custar mais e oferecer menos cobertura e benefícios do que você imagina. Investir tempo e energia na determinação da melhor combinação de opções de cobertura pode ajudá-lo a evitar surpresas desagradáveis ​​e caras no caminho.