Armadilhas dos Planos de Vantagens do Medicare

O Medicare Advantage, também conhecido como Medicare Part C, pode parecer atraente. Como um plano, ele combina os benefícios das Partes A e B do Medicare e pode abranger a prescrição (D) e outros benefícios. Muitos oferecem prêmios de US $ 0, mas o diabo está nos detalhes. Você descobrirá que a maioria tem despesas inesperadas quando fica doente e só quer você como cliente quando está saudável.

Também conhecido como Parte C, esses planos, oferecidos pelas seguradoras privadas como alternativa ao Medicare tradicional, devem fornecer a cobertura exigida pelo Medicare no mesmo nível de custo geral. No entanto, o que eles pagam pode diferir dependendo da sua saúde geral.

Opções de cobertura ao se qualificar para o Medicare

Ao escolher a cobertura médica como idoso de 65 anos ou mais, você pode fazer uma de três opções:

1. Medicare tradicional, que tem co-pagamentos e franquias.
2. Medicare tradicional com Medigap (uma política suplementar privada) que cobre os co-pagamentos e franquias do Medicare.
3. Medicare Advantage, seguro privado que varia muito, dependendo da política que você escolher.

Principais Takeaways

• Um plano do Medicare Advantage (MA), conhecido como Medicare Part C, fornece todos os benefícios das partes A e B e, às vezes, parte D (prescrição) e outros benefícios.
• Todos os provedores do Medicare Advantage devem aceitar inscritos elegíveis para o Medicare.
• Os participantes doentes podem achar que os custos com assistência médica disparam sob um plano do Medicare Advantage devido a co-pagamentos e despesas do próprio bolso.
• Os clientes do Medicare Advantage podem voltar ao Medicare tradicional uma vez por ano durante o período anual de inscrição.
• Os clientes em potencial do Medicare Advantage se beneficiam da pesquisa de planos, revisão de copagamentos, custos diretos e fornecedores qualificados.

Cobertura mais abrangente

A cobertura mais abrangente, que provavelmente resultará no menor número de despesas inesperadas, é um plano tradicional do Medicare combinado com uma política do Medigap. As políticas do Medigap variam e a cobertura mais abrangente é oferecida pelo Medigap Tipo F. Com o Medigap Tipo F, todos os co-pagamentos e franquias são cobertos, e você ainda recebe cobertura quando viaja para fora do país. Com esta combinação, você pode ir a qualquer médico que aceite o Medicare. Esteja ciente de que, com o tradicional Medicare e Medigap, você também precisará da cobertura de medicamentos com receita da parte D.

O diabo está nos detalhes

Os planos do Medicare Advantage não oferecem esse nível de escolha. A maioria dos planos exige que você acesse a rede de médicos e profissionais de saúde. Como os planos do Medicare Advantage não podem escolher seus clientes (eles precisam aceitar qualquer inscrição elegível para o Medicare), eles desencorajam as pessoas doentes pela maneira como estruturam seus co-pagamentos e franquias.

O autor Wendell Potter explica quantos inscritos no Medicare Advantage não descobrem as limitações de seus planos do Medicare Advantage até ficarem doentes:

“Embora mamãe tenha visto seus prêmios de mestrado aumentarem significativamente ao longo dos anos, ela não teve nenhuma motivação real para se desfazer até que quebrou o quadril e exigiu cuidados qualificados em uma unidade de enfermagem. Depois de alguns dias, o administrador da casa de repouso disse a ela que, se ela ficasse lá, teria que pagar por tudo do próprio bolso. Por quê? Porque uma enfermeira de revisão de utilização de seu plano de mestrado, que nunca a tinha visto ou examinado, decidiu que os cuidados que estava recebendo não eram mais 'medicamente necessários. Como não há critérios comumente usados ​​sobre o que constitui necessidade médica, as seguradoras têm ampla margem de manobra para determinar pelo que pagarão e quando deixarão de pagar por serviços como cuidados de enfermagem qualificados, decretando-o como 'custódia' ”.

Você pode ver como um Plano de Vantagens do Medicare escolhe seus pacientes, revendo cuidadosamente os coparticipantes no resumo dos benefícios de cada plano que você está considerando. Para dar um exemplo dos tipos de co-pagamentos que você pode encontrar, aqui estão alguns detalhes dos serviços em rede de um popular Plano Humana Medicare Advantage na Flórida:

• Ambulância - $ 300
• Internação hospitalar - US $ 175 por dia nos primeiros 10 dias
• Suprimentos para diabetes - até 20% de co-pagamento
• Radiologia de diagnóstico - até US $ 125 em co-pagamento
• Serviços de laboratório - co-pagamento de até US $ 100
• Radiografias ambulatoriais - co-pagamento de até US $ 100
• Radiologia terapêutica - co-pagamento de US $ 35 ou até 20%, dependendo do serviço
• Diálise renal - 20% do custo

Como essa lista não exaustiva de co-pagamentos demonstra, os custos diretos do orçamento aumentarão rapidamente ao longo do ano se você ficar doente. O plano Medicare Advantage pode oferecer um prêmio de US $ 0, mas as surpresas imediatas podem não valer as economias iniciais se você ficar doente. "O melhor candidato ao Medicare Advantage é alguém saudável", diz Mary Ashkar, advogada sênior do Center for Medicare Advocacy. "Vemos problemas quando alguém fica doente".

Voltar ao Medicare tradicional

Embora você possa economizar dinheiro com o Medicare Advantage quando estiver saudável, se ficar doente no meio do ano, ficará com os custos incorridos até poder mudar de plano durante a próxima temporada aberta do Medicare. Nesse momento, você pode mudar para o Medicare tradicional com um Medigap, mas o Medigap pode cobrar uma taxa mais alta do que se você tivesse se inscrito inicialmente em uma política do Medigap quando se qualificou para o Medicare.

A maioria das políticas Medigap são políticas com classificação etária por questões ou políticas com idade atingida, o que significa que, quando você se inscrever mais tarde na vida, pagará mais por mês do que se tivesse iniciado com a política Medigap aos 65 anos. Você pode para encontrar uma política que não tenha classificação etária, mas que seja rara.

Experiência de um médico com planos de vantagens do Medicare

Em 2012, o Dr. Brent Schillinger, ex-presidente da Fundação de Serviços da Sociedade Médica do Condado de Palm Beach, apontou uma série de problemas em potencial que encontrou nos planos do Medicare Advantage como médico. Veja como ele os descreve:

• Os cuidados podem, na verdade, acabar custando mais para o paciente e para o orçamento federal do que custariam ao Medicare original, principalmente se alguém sofre de um problema médico muito sério.
• Alguns planos privados não são financeiramente estáveis ​​e podem repentinamente cessar a cobertura. Isso aconteceu na Flórida em 2014, quando um plano popular de MA chamado Physicians United Plan foi declarado insolvente e as pessoas foram chamadas por médicos que cancelaram suas consultas.
• Pode-se ter dificuldade em obter atendimento de emergência ou urgência devido ao racionamento.
• Os planos abrangem apenas certos médicos, geralmente dispensam profissionais sem justa causa, interrompendo a continuidade do atendimento.
• Os membros devem seguir as regras do plano para obter atendimento coberto.
• Sempre existem restrições na escolha de médicos, hospitais e outros fornecedores, que é outra forma de racionamento que mantém os lucros da companhia de seguros, mas pode limitar a escolha do paciente.
• Pode ser difícil cuidar de casa.
• Os benefícios extras oferecidos podem ser menos do que o prometido.
• [Os planos que incluem cobertura para os custos dos medicamentos prescritos na Parte D] podem racionar certos medicamentos de alto custo.

A linha inferior

Compre com muito cuidado se você estiver pensando em usar um plano do Medicare Advantage. Leia as letras pequenas e obtenha uma lista abrangente de todos os co-pagamentos e franquias antes de escolher um. Além disso, certifique-se de descobrir se todos os seus médicos aceitam o plano e todos os medicamentos que você toma (se for um plano que também inclua a cobertura de medicamentos controlados na Parte D) será coberto. Se o plano não cobrir seus médicos atuais, verifique se os médicos são aceitáveis ​​para você e estão recebendo novos pacientes cobertos pelo plano.