Medigap vs. Medicare Advantage: Qual é a diferença?

Como qualquer grande empresa de seguros, o Medicare é confuso. O Medicare.gov oferece centenas de páginas de explicação, mas, felizmente, o básico do programa não é difícil de entender. Como diz o clichê, no entanto, o diabo está nos detalhes.

O Medicare possui quatro partes básicas: A, B, C e D. Juntas, as Partes A (atendimento hospitalar), B (médicos, procedimentos médicos, equipamentos) e D (medicamentos prescritos) fornecem cobertura básica para os americanos com 65 anos ou mais. O que é relevante para este artigo é o que essas partes não cobrem, como franquias, copagamentos e outras despesas médicas que podem acabar com suas economias se você ficar gravemente doente. É aí que entra a Parte C. Também conhecida como Medicare Advantage, é uma das duas maneiras de se proteger contra o custo potencialmente alto de um acidente ou doença. A outra opção é o Medicare Supplement Insurance, também chamado de cobertura Medigap. Aqui está uma olhada nas duas opções.

Medigap

O Seguro de Suplemento do Medicare, também chamado de cobertura Medigap, protege as pessoas que compram o Medicare tradicional contra muitos dos custos adicionais que um paciente pode pagar. Em troca, a Medigap cobra um prêmio além do que a pessoa já paga pelas Partes A do Medicare (muitas pessoas recebem isso de graça), B e D.

Apenas para tornar a vida realmente confusa, as várias opções oferecidas pela Medigap também são classificadas por letra. As opções são os planos A, B, C, D, F, G, K, L, M e N. O que esses planos incluem é padronizado pelo Medicare. O custo para eles pode variar, no entanto, vale a pena fazer compras. Joseph Graves, agente de seguros e fundador do “I Hate Buying Insurance”, diz que muitas pessoas se inscrevem no Plano F, a opção mais cara, porque cobre quase todas as lacunas. Uma pessoa com cobertura do Plano F terá poucas ou nenhuma despesa imediata, no entanto, até o final de 2019, o plano F não estará mais disponível para os novos inscritos no Medicare.

As apólices do Medigap cobrem você sempre que você consultar qualquer médico ou estabelecimento que tome o Medicare. Se o médico ou estabelecimento não aceitar pacientes do Medicare, o Medigap não cobrirá nenhum desses custos, mesmo que seja um seguro privado.

Você pode encontrar uma política do Medigap aqui.

Vantagem do Medicare

Um plano de saúde do Medicare Advantage (parte C do Medicare) pode fornecer mais ajuda a um custo menor do que o tradicional Medicare plus Medigap. Em vez de pagar pelas partes A, B e D, uma pessoa se registraria por meio de uma companhia de seguros privada que, em muitos casos, cobre tudo o que é fornecido pelas partes A, B e D e pode oferecer serviços adicionais. O beneficiário pagaria o prêmio do Medicare Advantage juntamente com o prêmio da parte B na maioria dos casos.

Os planos de saúde do Medicare Advantage são semelhantes aos planos de saúde privados. Na maioria dos planos, serviços como visitas a consultórios, laboratórios, cirurgias e muitos outros são cobertos após um pequeno pagamento. Dependendo do que está disponível regionalmente, os planos podem oferecer planos de rede HMO ou PPO e colocar um limite anual no total de despesas diretas.

Além disso, como os planos privados, cada um tem diferentes benefícios e regras. A maioria oferece cobertura de medicamentos controlados; alguns podem exigir uma indicação para consultar um especialista, enquanto outros não. Alguns podem pagar parte dos cuidados fora da rede, enquanto outros cobrem apenas médicos e instalações que estão na rede HMO ou PPO.

Compare os planos acessando o localizador de planos do Medicare.gov.

Exemplo de Medigap vs. Medicare Advantage

Digamos que um paciente tenha apenas as partes A, B e D. A seguir, quanto custariam os buracos ou "lacunas" na cobertura se o paciente fosse internado no hospital por, digamos, cirurgia cardíaca e complicações exigissem uma longa permanência no hospital necessitando de medicação regular após:

No hospital: por causa da franquia da parte A, o paciente pagaria os primeiros US $ 1.364. Após 60 dias, eles começariam a pagar uma parte do custo de cada dia.

Para médicos e procedimentos médicos (parte B) no hospital e em casa: O paciente pagaria 20% de todos os custos após cumprir a franquia de US $ 185. Ao contrário de muitas outras apólices de seguro de saúde, não há limite máximo ou quantia imediata do que uma pessoa deve. A American Heart Association diz que o custo mínimo da cirurgia cardíaca de bypass é de US $ 85.891; nesse caso, a copagagem da parte B seria superior a US $ 17.000.

Por causa de como a Parte D funciona e dependendo da renda, um paciente pode pagar entre 35% e 85% do custo de alguns medicamentos prescritos se precisar de medicamentos suficientes para empurrá-los para o notório buraco de rosca, quando a receita completa da Parte D for prescrita. a cobertura dos medicamentos acaba depois que uma pessoa gasta US $ 3.750, até que os custos dos medicamentos excedam US $ 5.000 por ano. (Em 2019, a cobertura terminará em US $ 3.750 e começará novamente em US $ 5.000.) Durante a lacuna de cobertura, o paciente seria responsável por 25% dos medicamentos prescritos com marca registrada.

Essas lacunas de cobertura significam que um ano de saúde particularmente ruim pode deixar um paciente com dezenas de milhares de dólares em contas hospitalares. É por isso que a maioria das pessoas compra um seguro complementar do Medicare, também chamado Medigap, ou se inscreve na Parte C, um Plano de Saúde do Medicare Advantage. Ambas as opções são oferecidas por companhias de seguros privadas. No entanto, eles precisam seguir as diretrizes do Medicare no que têm permissão para vender.

Principais diferenças

É ilegal para uma companhia de seguros vender a você uma apólice de Medicare Advantage e Medigap. Três coisas a considerar antes de escolher qual delas obter:

Custo: a cobertura Medigap geralmente tem um prêmio mensal mais alto, mas pode resultar em despesas diretas mais baixas do que alguns planos do Medicare Advantage. Os planos do Medicare Advantage, por outro lado, geralmente custam menos e cobrem mais serviços, o que pode ser a melhor opção para o seu orçamento.

Escolha: Os planos do Medicare Advantage geralmente limitam você aos médicos e instalações da HMO ou PPO, e podem ou não cobrir qualquer atendimento fora da rede. As políticas tradicionais do Medicare e Medigap cobrem você se você for a um médico ou estabelecimento que aceite o Medicare. Se você precisar de especialistas ou hospitais específicos, verifique se eles são cobertos pelo plano que você selecionar.

Estilo de vida: Os planos do Medicare Advantage geralmente operam apenas em uma determinada região. Se você é um pássaro que vive em mais de um estado ao longo do ano, o tradicional Medicare plus Medigap provavelmente é uma escolha melhor do que um plano Advantage. Isso também pode ser verdade se você viaja com frequência: alguns planos da Medigap oferecem cobertura quando você viaja para fora dos Estados Unidos e cobre você em todos os 50 estados; Planos de vantagem geralmente não.

Considerações Especiais

Descobrir o plano do Medicare mais adequado às suas necessidades provavelmente não é uma atividade do tipo faça você mesmo. Depois de entender o básico do Medicare, obtenha ajuda.

O Medicare.gov fornece ferramentas que permitem comparar planos, mas a decisão é complicada. Agente de seguros Graves recomenda que você “trabalhe com um agente de seguros licenciado que possa mostrar os planos de suplementos ao Medicare e os planos de vantagem de várias empresas. Cada tipo tem seus pontos positivos. ”As perguntas a serem abordadas, ele diz:“ Você precisa entender os custos, as redes de médicos, os níveis de cobertura e o valor máximo de cada um. Inscreva-se no que melhor se adequa à sua situação. ”Organizações como Consumer Reports e o Medicare Rights Center também podem ajudá-lo a pesquisar sua decisão.

Principais Takeaways

• O Medigap e o Medicare Advantage protegem contra uma enorme conta de custos de saúde que o Medicare não cobre.
• O Seguro de Suplemento do Medicare, também chamado de cobertura Medigap, cobra um prêmio além do que a pessoa já paga pelas Partes A, B e D. do Medicare.
• Com um plano de saúde do Medicare Advantage (Medicare Parte C), um paciente se inscreve em uma empresa privada que geralmente cobre o que está nas partes A, B e D. O paciente paga o prêmio do Medicare Advantage e o prêmio da parte B.