Tudo sobre o COBRA Health Insurance

A Lei de Reconciliação Orçamentária Omnibus Consolidada (COBRA) é um programa de seguro de saúde que permite a um funcionário elegível e seus dependentes os benefícios contínuos da cobertura de seguro de saúde no caso de o empregado perder o emprego ou sofrer uma redução no horário de trabalho. Abaixo, exploraremos os detalhes básicos do COBRA, como ele funciona, seus critérios de elegibilidade, prós e contras e outros recursos.

O que é cobertura de continuação COBRA?

Os empregadores nos EUA são obrigados a fornecer seguro de saúde a seus funcionários qualificados, pagando uma parte dos prêmios de seguro. Caso o funcionário se torne inelegível para receber os benefícios de seguro de saúde de um empregador devido a vários motivos (como demitir-se ou ficar abaixo de um número mínimo de horas trabalhadas por semana), o empregador pode parar de pagar sua parte dos prêmios de seguro de saúde do empregado . Uma lei federal de 1986 chamada Lei de Reconciliação Orçamentária Omnibus Consolidada permite que o funcionário e seus dependentes mantenham a mesma cobertura de seguro de saúde se estiverem dispostos a pagar por ela própria.

O COBRA permite que ex-funcionários, aposentados, cônjuges, ex-cônjuges e filhos dependentes obtenham cobertura de seguro de saúde continuada a taxas de grupo que de outra forma poderiam ser rescindidas. Embora esses indivíduos provavelmente paguem mais pela cobertura de seguro de saúde através da COBRA do que teriam como funcionário (como resultado do fato de o empregador não pagar mais uma parte dos custos do prêmio), a cobertura COBRA é normalmente menos dispendiosa do que um indivíduo plano de saúde seria.

É importante observar que o COBRA é um programa de cobertura de seguro de saúde e os planos podem cobrir custos com medicamentos prescritos, tratamentos odontológicos e cuidados com a visão. Não inclui seguro de vida e seguro de invalidez.

Qualificação para o Seguro de Saúde COBRA

Existem diferentes conjuntos de critérios para diferentes funcionários e outras pessoas que podem ser elegíveis para a cobertura COBRA. Além de atender a esses critérios, os funcionários elegíveis normalmente só podem receber cobertura COBRA após eventos de qualificação específicos, conforme discutido abaixo.

Empregadores com 20 ou mais funcionários equivalentes a tempo inteiro geralmente são obrigados a oferecer cobertura COBRA. As horas de trabalho dos funcionários de meio período podem ser combinadas para criar um funcionário equivalente a tempo inteiro, que decide a aplicabilidade geral da COBRA ao empregador. O COBRA aplica-se aos planos oferecidos pelos empregadores do setor privado e aos patrocinados pela maioria dos governos locais e estaduais. Os funcionários federais estão cobertos por uma lei semelhante à COBRA. Além disso, muitos estados têm leis locais semelhantes à COBRA. Isso geralmente se aplica a seguradoras de saúde de empregadores com menos de 20 funcionários e geralmente são chamados de planos mini-COBRA.

Um funcionário qualificado para COBRA deve estar inscrito em um plano de seguro de saúde de grupo patrocinado pela empresa no dia anterior ao evento de qualificação. O plano de seguro deve ser efetivo em mais de 50% dos dias úteis típicos do empregador no ano civil anterior. O empregador deve continuar oferecendo a seus funcionários existentes um plano de saúde para que o funcionário que se afastou se qualifique para a COBRA. No caso de o empregador sair do negócio ou deixar de oferecer seguro de saúde aos funcionários existentes (por exemplo, se o número de funcionários cair abaixo de 20), o funcionário que deixa o cargo pode não ser mais elegível para a cobertura COBRA.

O evento de qualificação deve resultar em perda do seguro de saúde do funcionário. O tipo de evento qualificado determina a lista de beneficiários qualificados e as condições variam para cada tipo de beneficiário.

Funcionários: os funcionários se qualificam para a cobertura COBRA no caso de:

• Perda voluntária ou involuntária de emprego (exceto em casos de falta grave)
• A diminuição do número de horas de trabalho resultando na perda da cobertura de seguro do empregador

Cônjuges: Além dos dois eventos de qualificação acima para os funcionários, seus cônjuges podem se qualificar para a cobertura COBRA se as seguintes condições forem atendidas:

• Empregado coberto que tem direito ao Medicare
• Divórcio ou separação legal do funcionário coberto
• Morte do funcionário coberto

Filhos Dependentes: Os eventos de qualificação para filhos dependentes geralmente são os mesmos que para o cônjuge com uma adição:

• Perda do status de filho dependente conforme as regras do plano

O empregador deve notificar o plano dentro de 30 dias a partir do evento de qualificação aplicável ao empregado. O funcionário ou beneficiários devem notificar o plano se o evento qualificado for divórcio, separação judicial ou perda do status de dependente de uma criança.

Benefícios e cobertura COBRA disponíveis

Para candidatos qualificados, as regras da COBRA oferecem cobertura idêntica à que o empregador oferece aos seus funcionários atuais. Qualquer alteração nos benefícios do plano para os funcionários ativos também será aplicada a beneficiários qualificados. Todos os beneficiários qualificados da COBRA devem ter permissão para fazer as mesmas escolhas que os beneficiários não pertencentes à COBRA. Essencialmente, a cobertura de seguro para funcionários / beneficiários atuais permanece exatamente a mesma para ex-funcionários / beneficiários do COBRA.

Desde a data do evento de qualificação, a cobertura COBRA se estende por um período limitado de 18 ou 36 meses, dependendo dos cenários aplicáveis. Pode-se qualificar para estender o período máximo de 18 meses de cobertura de continuação, se algum dos beneficiários qualificados da família estiver desabilitado e atender a certos requisitos, ou se ocorrer um segundo evento de qualificação, incluindo a morte de um funcionário coberto, a separação legal de um funcionário e cônjuge coberto, um funcionário coberto se torna titular do Medicare ou uma perda do status de filho dependente sob o plano.

Custo do seguro de saúde COBRA

O termo "taxa de grupo" pode ser incorretamente percebido como uma oferta de desconto, mas, na realidade, pode se mostrar relativamente caro. Durante o período de emprego, o empregador geralmente paga uma parcela significativa do prêmio real de seguro de saúde (por exemplo, um empregador pode pagar 80% dos custos do prêmio), enquanto o empregado paga o restante. Após o emprego, o indivíduo é obrigado a pagar o prêmio inteiro e, às vezes, pode ser acrescido de 2% a mais em encargos administrativos.

Portanto, apesar de as taxas de grupo estarem disponíveis para o plano continuado da COBRA no período pós-emprego, o custo para o ex-funcionário pode aumentar significativamente em comparação com os custos de seguro anteriores. Em essência, o custo permanece o mesmo, mas deve ser totalmente suportado pelo indivíduo, sem a contribuição do empregador. O COBRA ainda permanece mais barato em comparação com a maioria dos planos de cobertura de saúde individuais. O departamento de Recursos Humanos do empregador pode fornecer detalhes precisos do custo.

Rescisão antecipada da cobertura COBRA

A cobertura COBRA pode terminar prematuramente nos seguintes casos:

• Falha no pagamento de prêmios a tempo
• Empregador que deixa de manter qualquer plano de saúde do grupo
• Um beneficiário qualificado que obtém cobertura em outro plano de saúde do grupo (por exemplo, com um novo empregador), se torna elegível para os benefícios do Medicare ou se envolve em má conduta (como fraude).

Prós e contras da cobertura COBRA

Um indivíduo que opte pela cobertura COBRA pode aproveitar a oportunidade de continuar com o mesmo médico, plano de saúde e provedores de redes médicas. Os beneficiários da COBRA também mantêm a cobertura existente para condições preexistentes e quaisquer medicamentos prescritos regularmente. O custo do plano ainda é mais baixo do que outros planos padrão e é melhor do que permanecer sem seguro, pois oferece proteção contra altas contas médicas a serem pagas em caso de doença.

No entanto, a COBRA ainda tem algumas desvantagens em mente. Alguns dos contras mais importantes para a COBRA incluem o alto custo do seguro, quando este é integralmente suportado pelo indivíduo, o período limitado de cobertura da COBRA e a dependência contínua do empregador. Se o empregador se qualificar para interromper a cobertura, um ex-funcionário ou beneficiário relacionado não terá mais acesso ao COBRA. Se o empregador alterar o plano de seguro de saúde, o beneficiário da COBRA terá que aceitar as alterações, mesmo que o plano alterado não ofereça o melhor ajuste para as necessidades do indivíduo. Por exemplo, um novo plano pode alterar o período de cobertura e o número de serviços disponíveis e pode aumentar ou diminuir franquias e copagamentos.

Pelas razões acima, os indivíduos elegíveis para a cobertura COBRA ainda costumam pesar os prós e contras do COBRA em relação a outros planos individuais disponíveis para selecionar o melhor ajuste possível.

Um potencial beneficiário da COBRA também pode explorar se ele ou ela pode se qualificar para um programa de assistência pública como o Medicaid ou outros programas estaduais ou locais. No entanto, esses planos podem ser limitados a grupos de baixa renda e podem não oferecer os melhores cuidados e serviços em comparação com outros planos. Indivíduos saudáveis ​​podem explorar o plano de desconto de assistência médica de baixo custo, mas, como não contam como cobertura de seguro, pode resultar em dificuldade de obter seguro de saúde no futuro, pois a cobertura é considerada interrompida.

Gerenciando um alto COBRA Premium

Para as pessoas que consideram a cobertura COBRA, mas preocupadas com as diferenças entre o custo da cobertura de seguro através deste programa e o custo do seguro com o apoio de um empregador, há muitas considerações importantes a serem lembradas.

A perda de um emprego geralmente é acompanhada pela perda de uma conta de gastos flexíveis (FSA). Se houver uma ameaça de perda de emprego, pode-se optar por gastar o valor total eleito para contribuir com a FSA no ano anterior a um desemprego. Se você iria contribuir com US $ 1.200 no ano, mas é apenas janeiro e você só teve US $ 100 retidos do seu salário pela sua FSA, ainda poderá gastar todos os US $ 1.200 que planeja contribuir. Isso significa que você pode tentar visitar todos os seus médicos e preencher todas as suas prescrições imediatamente.

Ao escolher o COBRA, é possível alterar seu plano durante o período anual de inscrições abertas do empregador e optar por um plano mais barato, como uma Organização de Provedores Preferenciais (PPO) ou Organização de Manutenção em Saúde (HMO).

Se disponível, um crédito tributário reembolsável, chamado Crédito de Cobertura de Saúde (HCTC), pode ser utilizado por indivíduos qualificados para pagar até 72, 5% dos prêmios de seguro de saúde qualificados, incluindo a cobertura de continuação COBRA.

As deduções fiscais também podem ajudar a reduzir a carga de prêmios mais altos. Ao registrar as declarações fiscais anuais, é permitido deduzir os prêmios COBRA e outras despesas médicas que excedam 7, 5% da receita do Anexo A da declaração federal de impostos.

Outras economias podem ser obtidas com a redução de outras despesas com assistência médica, como mudar para medicamentos genéricos ou comprar suprimentos maiores com desconto e visitar uma comunidade de baixo custo ou clínicas de varejo para serviços básicos de saúde.

Finalmente, pode-se utilizar os fundos de sua conta de poupança de saúde (HSA) para pagar os prêmios COBRA, bem como as despesas médicas, o que poderia reduzir significativamente o aguilhão de perda dos benefícios do seguro de saúde. Essa é uma das muitas maneiras pelas quais as pessoas podem recuar contra os altos custos dos cuidados de saúde.

É importante observar que fazer pagamentos pontuais dos prêmios COBRA é essencial para manter a cobertura durante o período de elegibilidade. O pagamento inicial do prêmio é devido no prazo de 45 dias a contar da data da eleição da COBRA pelo beneficiário. O pagamento normalmente é projetado para cobrir um período retroativo, que remonta à data da perda de cobertura e ao evento de qualificação que estabeleceu a elegibilidade.

Para indivíduos que se beneficiam do COBRA que não efetuam pagamentos em tempo hábil, existe a possibilidade de a cobertura ser cancelada até que o pagamento seja recebido, momento em que a cobertura será restabelecida.

Como a COBRA está relacionada ao governo

Várias agências do governo federal são responsáveis ​​pela administração da cobertura COBRA. Atualmente, os Departamentos de Trabalho e Tesouraria mantêm jurisdição sobre os planos de saúde do grupo do setor privado, enquanto o Departamento de Saúde e Serviços Humanos é responsável pelos planos de saúde do setor público. No entanto, essas agências não estão necessariamente fortemente envolvidas no processo de solicitação de cobertura COBRA ou aspectos relacionados ao programa de cobertura continuada.

Por exemplo, a responsabilidade regulatória do Departamento do Trabalho inclui a divulgação e notificação dos requisitos da COBRA, conforme estipulado por lei. Por outro lado, o Centro de Serviços Medicare e Medicaid fornece informações sobre as disposições da COBRA para funcionários do setor público.

A Lei Americana de Recuperação e Reinvestimento de 2009 expandiu a elegibilidade do COBRA e também reduziu as taxas de indivíduos elegíveis em 65% por até 9 meses de cobertura. Os 65% restantes do pagamento são cobertos pelo ex-empregador por meio de um crédito de imposto sobre os salários.

Solicitação de cobertura COBRA

Para iniciar a cobertura COBRA, um indivíduo deve confirmar com firmeza que é elegível para assistência de acordo com os requisitos listados acima. Normalmente, um indivíduo elegível receberá uma carta de um empregador ou de uma seguradora de saúde descrevendo os benefícios COBRA. No entanto, algumas pessoas acham essa notificação difícil de entender porque inclui uma grande quantidade de informações e idioma legais necessários. Indivíduos com dificuldade em determinar se são elegíveis para o COBRA ou como iniciar a cobertura por meio deste programa devem entrar em contato com a seguradora de saúde ou o departamento de RH do empregador.

Para indivíduos que não são elegíveis para o COBRA ou que procuram alternativas, também existem outras opções. Em alguns casos, o plano de seguro de saúde de um cônjuge pode ser uma possibilidade. O mercado federal de seguros de saúde ou o mercado estadual de seguros de saúde também são avenidas a serem exploradas. Como indicado anteriormente, os programas Medicaid e outras políticas de curto prazo projetadas para aqueles que enfrentam uma lacuna na cobertura da saúde também podem ser possibilidades. Os profissionais de seguro de saúde geralmente desencorajam as pessoas a optarem por ficar completamente sem seguro, pois a possibilidade de graves desvantagens é alta. Felizmente, os indivíduos elegíveis para a cobertura COBRA têm pelo menos 60 dias para optar por participar do programa.

A linha inferior

O COBRA é uma opção conveniente para manter o seguro de saúde se você perder os benefícios de saúde patrocinados pelo empregador e, às vezes, também é a melhor opção. No entanto, o custo geralmente é alto e o plano nem sempre é o melhor para atender às necessidades de um indivíduo ou de uma família.