Copay vs. Deductible: Qual é a diferença?

Copays e franquias são características dos planos de saúde. Elas envolvem pagamento por parte do segurado, mas o valor e a frequência diferem.

Principais Takeaways

• Copays e franquias são características da maioria dos planos de seguro.
• Uma franquia é uma quantia que deve ser paga pelos serviços de saúde cobertos antes que o seguro comece a pagar.
• Normalmente, as copias são cobradas após o pagamento de uma franquia. Em alguns casos, porém, as copias são aplicadas imediatamente.

O que são copias?

Um copay, abreviação de copayment, é um valor fixo que um beneficiário de assistência médica paga pelos serviços médicos cobertos. O saldo restante é coberto pela companhia de seguros da pessoa.

As copays geralmente variam para serviços diferentes dentro dos mesmos planos, principalmente quando envolvem serviços considerados essenciais ou rotineiros e outros considerados menos rotineiros ou no domínio de um especialista.

As copias para consultas médicas padrão são geralmente mais baixas do que para especialistas. Observe que as copias para as visitas às urgências tendem a ser as mais altas.

O que são franquias?

Uma franquia é uma quantia fixa que um paciente deve pagar todos os anos antes que seus benefícios de seguro de saúde comecem a cobrir os custos.

Depois de atender a uma franquia, os beneficiários normalmente pagam co-seguro - uma certa porcentagem dos custos - por quaisquer serviços cobertos pelo plano. Eles continuam a pagar o cosseguro até atingir o máximo de suas despesas do ano.

Alguns planos têm uma franquia separada para medicamentos prescritos ou outros serviços. Nos planos familiares, muitas vezes há uma dedução individual e outra para toda a família.

Serviços Preventivos

na maioria dos casos, os serviços preventivos são cobertos em 100% - o que significa que o paciente não deve nada à consulta. Os planos oferecidos pela Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível pagam integralmente os exames de rotina e outros exames considerados preventivos, como mamografias e colonoscopias para pessoas acima de uma certa idade.

Exemplo da vida real

Suponha que um paciente tenha um plano de seguro de saúde com uma copiagem de US $ 30 para visitar um médico de cuidados primários, uma copay de US $ 50 para consultar um especialista e uma copay de US $ 10 para medicamentos genéricos.

O paciente paga esses valores fixos por esses serviços, independentemente do custo real dos serviços. A companhia de seguros paga o saldo restante (o "valor coberto"). Portanto, se uma visita ao endocrinologista do paciente (especialista) custa US $ 250, o paciente paga US $ 50 e a companhia de seguros paga US $ 200.

Agora, suponha que o mesmo paciente tenha uma franquia anual de US $ 2.000 antes do seguro começar a pagar e 20% de cosseguro depois disso.

Em março, ele torce o tornozelo jogando basquete e o tratamento custa US $ 300. Ele paga o custo total porque ainda não recebeu sua franquia. Em maio, ele tem problemas nas costas, que custam US $ 500 para serem tratados. Mais uma vez, ele paga o custo total.

Em agosto, ele quebra o braço jogando futebol americano, e a conta da visita ao hospital chega a US $ 3.500. Nesta fatura, o paciente paga US $ 1.200 - o valor que resta de sua franquia. Uma vez que ele cumpre a franquia, ele também paga 20% (seu valor de cosseguro). Nesse caso, seriam US $ 300 adicionais (20% de US $ 1.500 - a diferença entre a franquia e a visita ao hospital).

A linha inferior

Copays e franquias são duas partes da equação do seguro de saúde. Em geral, os planos que cobram prêmios mensais mais baixos têm copagamentos mais altos e franquias mais altas. Os planos que cobram prêmios mensais mais altos têm copagamentos mais baixos e franquias mais baixas.

Ao escolher um plano, considere se espera ter muitas contas médicas. Nesse caso, pode fazer sentido financeiro comprar um plano mais caro, com copays mais baixos e dedução menor. E, é claro, também fique de olho nos limites máximos do próprio bolso.