Por que os cuidados de saúde estão quebrados nos EUA

"Dizemos 'queremos uma vida mais longa, estamos dispostos a pagar por isso'", disse Anupam Jena à Investopedia no início de agosto. "Se nossas expectativas de vida fossem maiores que as de outros países, isso poderia muito bem ser uma troca que estávamos dispostos a fazer".

Há um problema, no entanto, explica o economista e professor associado de política de saúde da Harvard Medical School e médico do Hospital Geral de Massachusetts: embora os EUA gastem mais per capita em saúde do que outros países ricos, nossas expectativas de vida são iguais ou piores. Além disso, alternativas aos planos de saúde normais não são eficazes.

De acordo com a OCDE, os EUA gastam US $ 9.892 por pessoa em assistência médica, um pouco mais do que a média do clube de US $ 3.997 (em paridade do poder de compra).

No entanto, a expectativa de vida ao nascer é de 78, 8 anos, abaixo da média de 80, 6 anos da OCDE.

As coisas também não estão ficando mais baratas se as tendências atuais se mantiverem. O componente médico do índice de preços ao consumidor (IPC) aumentou muito mais rapidamente do que o índice geral nos últimos anos, o que significa que a inflação médica ultrapassa a inflação geral.

Obviamente, poucos americanos precisam ver as estatísticas para estarem convencidos de que seu sistema de saúde está fora de controle, principalmente se precisarem de um EpiPen, já tentaram descobrir quanto custará um teste ou assistiram às notícias a qualquer momento em julho . Que existe um problema é claro. É muito menos claro o que exatamente é esse problema.

A Investopedia procurou três economistas da saúde e um farmacêutico que se tornou empresário para obter seus diagnósticos. Eles atingiram sete fontes principais de disfunção.

1. Assimetria de informação

Ir ao médico "não é como comprar um carro ou comprar uma geladeira", diz Jena. "Você pode avaliar todas as opções, entende o que significa para uma geladeira ter uma máquina de fazer gelo ou faz isso, mas é muito mais difícil dizer: 'bem, não tenho certeza se esse tratamento será ou não trabalho, 'ou' eu realmente preciso receber meu tratamento contra o câncer em um hospital de ensino de Harvard? '"

Os economistas se referem a esse problema como assimetria de informação. O problema está presente em maior ou menor grau no mercado para quase qualquer bem ou serviço, mas é especialmente grave na área da saúde. Se os carros são complicados e propensos a erros, eles não são nada comparados ao corpo humano. A mecânica possui uma quantidade significativa de conhecimento especializado, mas os médicos são legalmente obrigados a passar por anos de treinamento, obtendo diplomas avançados e depois trabalhando em ambientes supervisionados. Seus pacientes, por mais inteligentes que sejam, raramente sabem o suficiente para se sentir à vontade para questionar as recomendações de um médico. Quando os consumidores se sentem compelidos a comprar o que os vendedores recomendam - afinal, os riscos são altos - os preços tendem a subir.

Esse desequilíbrio é mais visível no preço dos medicamentos. Michael Rea, farmacêutico e CEO da Rx Savings Solutions, diz que um mercado é eficiente se "as pessoas tiverem acesso às informações de maneira que possam digerir, processar e tomar decisões. E com medicamentos prescritos, esse não é o caso. " Ele discute vários fatores que confundem as águas: descontos, preços de referência, AWP, MAC, WAC (preço médio de atacado, custo máximo permitido e custo de aquisição de atacado, que são "um tanto arbitrários" e não "significam necessariamente" qualquer coisa").

Rea usa medicamentos para pressão arterial como exemplo. Mesmo que "tenhamos exatamente as mesmas condições e, de outra forma, sejam as mesmas", a melhor opção poderá variar "devido à forma como o seu plano de seguro funciona, à maneira como o meu funciona e à maneira como prefere os medicamentos". Não é tão simples, ele acrescenta, como "se você fizesse isso, tudo ficaria bem".

2. O problema do agente principal

Intimamente relacionado ao problema da assimetria de informação está o problema do agente principal. O médico é quem tem as melhores informações sobre o que aflige um paciente e qual tratamento ele precisa. É provável que o paciente siga a recomendação do médico, pois essa é a melhor informação disponível. Mas o médico não é quem paga pelo tratamento. O "principal" (o paciente) fica preso na conta pela escolha que o "agente" (o médico) faz em seu nome. "Um médico não está enfrentando o custo quando decide fazer o teste", diz Jena, "quando decide enviar você para o hospital".

Em alguns casos, os médicos conscientemente ignoram os custos dos testes e tratamentos que eles solicitam - se é que os conhecem - para se concentrar na prestação de cuidados. Em outros casos, incentivos mal estruturados incentivam os profissionais de saúde a fazer alarde. "Os pagamentos são baseados na quantidade de serviços que prestam", diz Marah Short, diretora associada do Centro de Saúde e Biociências do Instituto Baker da Universidade Rice, "e não há uma boa medida de qualidade".

3. Consolidação

Erin Trish, professora assistente de pesquisa no Centro Schaeffer de Política de Saúde e Economia da Universidade do Sul da Califórnia, traça outra causa da disfunção da assistência médica a uma tendência que ganhou velocidade nas últimas décadas: consolidação. "Então, nos anos 90, a maioria dos hospitais era de propriedade independente, hospitais únicos", diz Trish. Por que exatamente as gravações começaram não é certo, mas uma teoria é que o surgimento de cuidados gerenciados pôs fim a um sistema sob o qual "o médico ou o hospital apenas cobrou a seguradora pelo que quer que eles fizessem e a seguradora pagou".

Por um tempo, diz Trish, os gastos com saúde cresceram a um ritmo mais lento, mas os provedores "não gostaram de onde isso estava indo". Os hospitais começaram a formar cadeias, e o processo se acelerou nos anos 2000. Hoje, os hospitais são "um mercado incrivelmente consolidado", o que lhes permite cobrar mais.

4. Isolamento de Custos

Outro problema que Trish identifica é a ignorância generalizada de quão caro é o sistema de saúde. "Há um isolamento do custo de várias maneiras, principalmente entre pessoas com seguro privado por meio de seus empregadores". Assim como na consolidação hospitalar, a história é amplamente responsável. Durante a década de 1940, Franklin D. Roosevelt usou os poderes presidenciais de guerra para congelar os salários - exceto os "seguros e benefícios de pensão". Como a mão-de-obra era escassa, as empresas correram para se unir com generosas apólices de seguro de saúde. Em seguida, a Receita Federal determinou que os trabalhadores não precisavam pagar impostos sobre os prêmios pagos por seus empregadores e, de 1940 a 1946, a proporção de americanos com seguro de saúde triplicou para 30%.

Não demorou muito tempo para o sistema ficar entrincheirado. "Meu palpite", diz Trish, "seria que, se você pesquisasse a pessoa comum que obtém seu seguro de saúde por meio de seu empregador, ela provavelmente não tem uma grande noção do quanto esse prêmio de seguro de saúde custa e também quanto seu empregador é. realmente contribuindo para os prêmios ".

Porém, esse isolamento dos verdadeiros custos dos cuidados com a saúde não se limita àqueles que obtêm seguro através dos empregadores. De acordo com um trabalho recente do Bureau Nacional de Pesquisa Econômica de Amy Finkelstein, do MIT, e Nathaniel Hendren e Mark Shepard, de Harvard, os inscritos nas bolsas de seguros subsidiadas de Massachusetts estão dispostos a pagar apenas cerca de metade dos seus próprios custos médicos esperados.

5. O tradeoff do acesso à inovação

Para explicar por que os cuidados com a saúde - e os medicamentos em particular - são muito mais caros nos EUA do que em outros lugares, Jena aponta para o mero ganho de dinheiro que os potenciais fabricantes de medicamentos encontram no mercado americano.

"A maioria dos economistas da saúde concordaria que os gastos com saúde e o crescimento dos gastos com saúde vêm de novas inovações na área de saúde", diz ele, dando exemplos de stents coronários e do medicamento para hepatite C Sovaldi. "Se você pensar sobre o que impulsiona a inovação na área da saúde, como em qualquer outro setor, haverá lucros. Portanto, quando os lucros são maiores, as empresas são mais incentivadas a investir em uma tecnologia".

Os EUA são cerca de metade do mercado mundial de assistência médica, por isso é uma fonte crucial desses lucros. Jena diz que quando um país com riqueza per capita semelhante à dos EUA - Suíça ou Holanda, por exemplo - diminui os preços dos medicamentos, as inovações continuam em ritmo acelerado, porque os lucros derivados desses países são "uma gota no balde". " Se os EUA fizessem o mesmo, porém, os lucros seriam atingidos e a inovação diminuiria. Essa é a desvantagem do acesso à inovação: como os EUA são um mercado tão lucrativo, devem escolher entre o acesso barato a medicamentos e a promessa de melhores medicamentos no futuro.

6. O problema do free-rider

Essa troca leva a uma questão relacionada: o que os economistas chamam de problema do carona. "É difícil criar um modelo pelo qual o Reino Unido gaste menos com drogas do que os EUA gastam" per capita, diz Jena. "A única razão pela qual isso acontece é que eles não enfrentam a troca de acesso à inovação, porque quaisquer decisões tomadas pelo Reino Unido não afetam a probabilidade de inovação futura".

Em outras palavras, os americanos estão subsidiando medicamentos baratos para outros países.

Essa dinâmica não ocorre apenas internacionalmente. Há muitas pessoas no país que usam serviços de saúde sem pagar por eles na íntegra: passageiros grátis. A Lei de Assistência Acessível tentou combater a carona no mercado de seguros exigindo que todos obtenham seguro de saúde ou paguem uma penalidade (em vez de apenas usar os serviços de emergência), mas em um sentido mais amplo o problema persiste. O Medicaid e o CHIP, programas financiados pelos contribuintes que prestam assistência médica a pessoas de baixa renda, cobriam mais de 74 milhões de pessoas em junho.

7. Demanda inelástica

Que grande parte do país não vê a carona como um problema chega ao cerne do motivo pelo qual a assistência médica é diferente. Para muitos, é um direito humano, e a incapacidade de pagar não deve impedir as pessoas de receber um padrão básico de atendimento. "Quem, em sã consciência, diria que não devemos cobrir pessoas pobres e que não têm acesso à assistência médica se a assistência médica for realmente barata?" diz Jena.

Mas os cuidados com a saúde não são realmente baratos e muitas pessoas em sã consciência questionam como o país pode continuar a fornecer cuidados subsidiados à medida que os custos aumentam. Em mercados normais, os custos crescentes deprimem a demanda, à medida que os consumidores encontram substitutos ou dispensam. Quando se trata de cuidados de saúde, não há substitutos, e ficar sem pode ser uma proposição dolorosa ou fatal. Portanto, a demanda é inelástica: se um consumidor precisa de um tratamento, ele se endivida para pagar por isso ou busca meios mais criativos. A premissa desse drama essencialmente americano, Breaking Bad, não faria muito sentido fora dos EUA.

"É realmente difícil dizer a alguém que eles não vão receber tratamento porque não podem pagar", diz Trish. "E quando você não está disposto a dizer não, isso influencia os gastos e a utilização resultantes, mas também os preços negociados".