O que o seguro de saúde não cobre?

Navegar na cobertura do seguro de saúde é uma tarefa monumental. Há algo de diferente na área da saúde que cria um problema de agência entre os muitos participantes diferentes no sistema, o mais impressionante é que o consumidor não tem voz sobre quais serviços são prestados, quais serviços são cobertos e quanto ele será responsável por pagar. Não é um cenário incomum que um médico solicite um serviço, o paciente segue as ordens do médico, o seguro paga apenas uma parte ou nenhuma e o paciente fica segurando a bolsa - e a conta.

Outro cenário comum é um paciente que chama seu médico para solicitar o preço de um teste ou tratamento específico, apenas para saber que o preço é desconhecido. Ou quem liga para sua seguradora de saúde para perguntar qual é a taxa habitual de um serviço - para determinar quanto será coberto - apenas para saber que "depende". Ninguém entra na loja de eletrônicos local e compra uma TV sem saber o preço - mas, nos cuidados médicos, é basicamente isso que os pacientes devem fazer.

Para ser justo, as empresas de seguro de saúde, tradicionalmente conhecidas como uma espécie de guardião da saúde, reconheceram isso e, nos últimos anos, tentaram melhorar a transparência dos preços. Apesar desses esforços, existem muitas armadilhas associadas à cobertura do seguro de saúde e o aprendizado de como navegar por elas deve contribuir para um consumidor de saúde mais educado.

Principais Takeaways

• A cobertura do seguro de saúde geralmente cobre a maioria das consultas médicas e hospitalares, medicamentos prescritos, bem-estar e dispositivos médicos.
• A maioria dos seguros de saúde não cobre procedimentos eletivos ou cosméticos, tratamentos de beleza, uso de drogas não rotuladas ou novas tecnologias.
• Se a cobertura de saúde for negada, os segurados e apelam a exceções ou subsídios com base na situação e prognóstico de um indivíduo.

Medicare - o roteiro

O Medicare fornece a melhor visão dos benefícios cobertos para os consumidores. O sistema Medicare é um sistema federal de seguro de saúde concedido principalmente a cidadãos dos EUA com 65 anos ou mais. Em geral, a base para todo o design de benefícios do seguro de saúde é o sistema Medicare. Muitos benefícios do plano básico do modelo de seguro de saúde comercial após os benefícios concedidos aos beneficiários do Medicare. O foco está na saúde e bem-estar, e não na doença; os exames físicos anuais não são totalmente cobertos pelo Medicare e o tratamento para doenças graves também geralmente exige um pagamento em co-pagamento ou co-seguro. Após a definição do design básico do plano, outros benefícios são adicionados, dependendo dos requisitos do patrocinador do plano (como um empregador).

Para entender o básico do que é coberto pelo plano Medicare, você pode visitar o site medicare.com. O Medicare não é um sistema de "adoção precoce"; portanto, a maioria das novas tecnologias normalmente não é coberta, ou com a mesma robustez que outras tecnologias mais testadas pelo tempo. Um exemplo é o uso de stents farmacológicos versus stents de metal nu em procedimentos cardíacos ou substituições cerâmicas de quadril versus metal tradicional. É muito mais fácil obter cobertura para procedimentos comprovados do que para aqueles que poderiam ser considerados "procedimentos de teste". Da mesma forma, os testes de laboratório cobertos muitas vezes estão atrasados ​​na mais nova tecnologia; um exemplo é o teste thinprep pap.

Serviços geralmente não cobertos

Embora cada plano de benefícios seja diferente, dependendo das necessidades do patrocinador e dos regulamentos do estado (cada estado tem seu próprio comissário de seguros), existem serviços que normalmente não são cobertos pela maioria dos planos.

Custos de beleza

Muitos serviços que melhoram a aparência exterior de uma pessoa, como cirurgia plástica e alguns procedimentos dermatológicos, geralmente não são cobertos por planos típicos. Curiosamente, como os consumidores optam por ter esses procedimentos, há uma grande transparência de preços para eles. Se um consumidor quiser depilação a laser, ele poderá ligar para qualquer número de fornecedores e cada um poderá cotar imediatamente um preço.

Tratamentos de fertilidade

Esses custos geralmente não são cobertos pelo seguro de saúde, embora as seguradoras de saúde sejam obrigadas a pagar por todos os testes necessários para fazer um diagnóstico. No entanto, esta é uma das áreas de tratamento que diferem entre os estados.

Fora da etiqueta

Os medicamentos prescritos são testados e aprovados para distúrbios específicos, como doenças autoimunes. Às vezes, esses medicamentos podem ser prescritos para distúrbios não listados no "rótulo". Em alguns casos, a companhia de seguros pode rejeitar o pagamento por esses usos off label.

Nova tecnologia em produtos ou serviços

A cobertura desses custos geralmente ocorre lentamente, principalmente se a tecnologia não demonstrar benefícios adicionais pelos custos adicionais. As empresas médicas têm a tarefa de provar que um novo medicamento, produto ou teste fornece um benefício mensurável ao consumidor, de modo que o custo melhore as taxas de mortalidade ou morbidade. Como o Medicare não é um dos primeiros a adotar novas tecnologias, outros planos de seguro geralmente seguem o exemplo e aguardam mais dados antes de incluí-los nos benefícios cobertos.

Recurso

Embora normalmente não haja serviços cobertos, há "casos especiais" em que as companhias de seguros fazem exceções e cobrem esses serviços. No entanto, em muitos casos em que os serviços não são cobertos, existem vários outros cursos de ação que os consumidores podem adotar.

• Nos casos em que uma nova tecnologia oferece benefícios adicionais em relação à tecnologia antiga, os consumidores tentam várias coisas para fazer com que a companhia de seguros pague. Muitas companhias de seguros exigem que os médicos "provem" por que o procedimento ou produto mais caro é mais benéfico. Além disso, muitas vezes uma companhia de seguros pode pagar uma quantia específica por um procedimento e o paciente pode pagar a diferença para obter a nova tecnologia - em outras palavras, a cobertura parcial está disponível. A primeira etapa desse processo é discutir a cobertura com a companhia de seguros, determinar o que será coberto e ter um acordo com o médico para o custo total e o que será exigido a ser pago por você.
• Muitos novos medicamentos ou serviços introduzidos no mercado passam por testes para testar benefícios ou usos adicionais. Os consumidores podem tentar entrar em uma das avaliações e obter o serviço ou produto como parte da avaliação. No entanto, embora cada estudo tenha sido desenvolvido de maneira diferente, muitos têm um grupo de participantes que recebem um "placebo", um tratamento falso, por isso não lhe é garantido o medicamento ou serviço. Seu médico deve ser capaz de ajudá-lo a conhecer todos os ensaios disponíveis, pois a FDA exige a listagem de ensaios com medicamentos (Clinical Trials.gov).
• As empresas de seguro de saúde oferecem a opção de os segurados comprarem um motociclista, um recurso adicional da apólice, para um benefício coberto específico. No entanto, esses ciclistas podem ser caros e não podem ser comprados para todos os tratamentos.
• As pessoas cobertas podem contestar uma negação por uma companhia de seguros. Cada companhia de seguros é obrigada a fornecer à pessoa segurada o procedimento necessário para apelar. Além disso, se o processo de apelação resultar em outra negação, o consumidor segurado pode recorrer ao comissário estadual de seguros para uma revisão do caso. O processo pode ser demorado, mas geralmente é gratuito para o segurado.

Outras armadilhas para seguros

Alguns consultórios médicos ajudarão os consumidores a navegar pelo labirinto de seguros para determinar a cobertura. No entanto, como consumidor, é recomendável que você fale diretamente com a companhia de seguros para confirmar se o procedimento está coberto. Apesar dessa recomendação, as companhias de seguros às vezes não conversam com o membro e apenas com o consultório médico, uma experiência bastante frustrante. No entanto, a persistência geralmente compensa.

Existem muitas outras armadilhas da cobertura de seguro que os consumidores precisam estar cientes. Alguns dos mais comuns são:

• A pré-aprovação é uma área de importância a ser observada, pois muitos planos de seguro a exigem para procedimentos específicos.
• Dentro da rede vs. fora da rede: muitos planos de seguro são projetados com médicos e instalações da rede. Esses provedores de rede geralmente têm um contrato negociado com a companhia de seguros para pagar um preço acordado por vários serviços. Verifique se todos os componentes de um procedimento estão cobertos. Por exemplo, verifique se não apenas o cirurgião e o hospital estão em rede, mas também o anestesista. Verifique se os testes foram enviados para um laboratório em rede ou preferido.
• O custo e a cobertura dos medicamentos prescritos variam, dependendo do formulário de um plano. O formulário, normalmente encontrado no site de uma seguradora de saúde, detalha medicamentos mais baratos via camada 1 vs. camada 3, substitutos ou versões genéricas das drogas. Além disso, alguns medicamentos especiais, como os injetáveis, podem exigir pré-aprovação adicional antes que a companhia de seguros pague por eles.

A linha inferior

Compreender e trabalhar dentro das diretrizes do seguro de saúde é complexo. Muitas empresas fornecem aos membros acesso a uma grande quantidade de informações em sites seguros. Essas informações podem ajudar os membros a selecionar um médico ou estabelecimento, revisar o formulário do medicamento e aprender outras informações interessantes. Mas para entender o que é um benefício coberto, ter uma discussão ao vivo com um representante de seguros é o melhor curso de ação. À medida que cada vez mais custos de assistência médica são transferidos para o membro, cada vez mais a decisão de "compras" também deve ser tomada pelo membro.