Organização de provedor preferencial (PPO)
Uma organização de provedor preferencial (PPO) é um acordo de assistência médica em que profissionais e instalações médicas prestam serviços a clientes assinados a taxas reduzidas. Os provedores de assistência médica e de saúde da PPO são chamados de provedores preferenciais.
Noções sobre Organizações de Provedores Preferenciais (PPO)
A maioria dos planos de seguro de saúde é atendida por uma organização de provedor preferencial (PPO) ou uma organização de gerenciamento de saúde (HMO). Os participantes do PPO são livres para utilizar os serviços de qualquer provedor em sua rede. O atendimento fora da rede está disponível, mas resultará em custos mais altos para o segurado.
[Importante: os provedores de assistência médica e de saúde PPO são chamados de provedores preferenciais.]
Uma organização prestadora de serviços preferencial é uma organização de assistência gerenciada, composta por profissionais e instalações médicas, como médicos primários e especializados, hospitais e outros profissionais de saúde. Esses profissionais contratam o provedor de seguros para prestar serviços aos participantes inscritos a uma taxa reduzida acordada. Em troca de taxas reduzidas, as seguradoras pagam ao OPP uma taxa para acessar a rede de fornecedores.
Fornecedores e seguradoras negociam taxas e horários de serviços. Uma tabela de taxas razoável e habitual é usada para reclamações fora da rede. Se as reclamações fora da rede excederem as taxas razoáveis e costumeiras pelos serviços prestados, a cobertura poderá não se aplicar ou, geralmente, a cobrança em excesso será de responsabilidade do paciente. Os assinantes de PPO normalmente pagam um co-pagamento por visita do provedor ou devem cumprir uma franquia antes que o seguro cubra ou pague a reivindicação.
Os planos de PPO tendem a cobrar prêmios mais altos porque são mais caros para administrar e gerenciar. No entanto, eles oferecem mais flexibilidade em comparação aos planos alternativos. As redes PPO são grandes, com provedores em muitas cidades e estados. A flexibilidade na escolha de um provedor ou no acesso a um provedor em situações urgentes fornece valor aos participantes.
PPO versus HMO
Ao contrário de um PPO, os planos de HMO exigem que os participantes recebam serviços de assistência médica de um provedor designado. Ambos os programas permitem serviços especializados. No entanto, o médico de cuidados primários designado deve fornecer uma referência ao especialista sob um plano de HMO.
A conveniência, acessibilidade e liberdade oferecidas pelos planos de PPO são compensações pelo prêmio adicional cobrado. Os planos com as menores despesas, como aqueles com franquias baixas e co-pagamentos baixos, têm prêmios mais altos. O custo do prêmio elevado é devido à seguradora absorver mais dos custos associados.
[Importante: Alguns participantes favorecem os planos de planos de saúde por sua acessibilidade, embora possam restringir os serviços e liberdades normalmente associados aos planos de PPO.]
Como alternativa, os planos de prêmios mais baixos se traduzem em custos diretos mais altos para o segurado e custos mais baixos para a seguradora. Os planos de PPO também são mais abrangentes em relação à cobertura, incluindo muitos serviços que outros programas de assistência médica podem excluir ou pelos quais cobrariam um prêmio adicional.
Historicamente, os planos de PPO eram a escolha preferida entre os participantes do grupo de empregadores. No entanto, hoje, os participantes desejam mais opções para cuidados de saúde gerenciados. Portanto, muitos grupos oferecem planos de HMO também. Como seus prêmios são mais baratos, alguns participantes são favoráveis aos planos de planos de saúde por sua acessibilidade, embora possam restringir os serviços e liberdades normalmente associados aos planos de PPO.
Principais Takeaways
- Os provedores de assistência médica e de saúde da PPO são chamados de provedores preferenciais.
- A preferência entre os planos PPO e HMO depende da acessibilidade e acessibilidade desejadas pelos participantes.
- Os planos de PPO são mais abrangentes em sua cobertura e oferecem uma gama maior de fornecedores que os planos de HMO, mas têm um custo mais alto.