Definição de Medical Cost Ratio (MCR)
A relação de custo médico é uma comparação dos custos relacionados à assistência médica de uma empresa de seguros de saúde e suas receitas. A relação de custo médico é um dos vários indicadores da capacidade financeira de uma seguradora. É usado por todas as principais empresas de assistência médica para determinar se estão cumprindo os regulamentos e atendendo aos seus requisitos fiscais.
Também pode ser conhecida como taxa de assistência médica, taxa de perda médica e taxa de benefício médico.
A relação de custo médico (MCR) explicada
As empresas de seguros de saúde trabalham coletando prêmios de seus clientes ou segurados. Às vezes, esses prêmios vêm diretamente de indivíduos segurados, mas mais frequentemente vêm de planos patrocinados pelo empregador, nos quais um funcionário é obrigado a pagar apenas uma parte do prêmio anual do seguro de saúde.
A empresa de assistência médica retém esses fundos até que uma reclamação médica seja registrada. Essas alegações podem surgir de visitas a consultórios médicos, hospitais ou outras instalações de assistência médica e por motivos que variam de doença a procedimentos médicos eleitos. Eles também abrangem prescrições e, em alguns casos, serviços de tele-saúde.
A relação de custo médico deve ser de 85% ou menos para indicar saúde financeira para planos maiores de empregadores e 80% para planos menores de empregador e individuais. Isso indica que a seguradora de saúde está gastando 85% de seus ganhos pagando os custos de assistência médica e investindo 15% em custos não médicos, como lucros, despesas gerais e reinvestindo na empresa para planos maiores. Para planos menores e individuais, a proporção deve ser de 80% e 20% (às vezes conhecida como regra 80/20).
Como calcular a relação de custo médico
O cálculo usado para determinar a proporção é o custo do total de reclamações médicas pagas, mais as despesas ajustadas, que são então divididas pelo prêmio total coletado. Esses números são relatados anualmente à secretária de Saúde e Serviços Humanos.
Quaisquer relatórios indicando que os limites estão sendo excedidos devem ser apoiados por relatórios de suporte ou prova de descontos para os clientes. A exigência de descontos é relativamente nova e foi incluída nos regulamentos quando a Lei de Assistência Acessível (ACA) foi assinada pelo presidente Barack Obama.
A Lei de Assistência Acessível e a Razão de Custo Médico
Uma operadora de seguro de saúde que paga US $ 8 em indenizações por cada US $ 10 em prêmios coletados tem uma relação de custo médico de 80%. De acordo com o Affordable Care Act, as operadoras de planos de saúde foram obrigadas a alocar uma parcela significativa dos prêmios aos serviços clínicos e à melhoria da qualidade da assistência médica. Os provedores de planos de saúde são obrigados a desviar 80% dos prêmios para reivindicações e atividades que melhoram a qualidade do atendimento e oferecem mais valor aos participantes do plano.
Se uma seguradora não gastar os 80% necessários em custos de assistência médica, terá que reembolsar o excesso de fundos de volta ao consumidor. Como exemplo histórico, as operadoras da ACA distribuíram descontos no total de US $ 469 milhões aos consumidores em 2015. Do total, as seguradoras da Flórida pagaram mais de US $ 59 milhões e as operadoras de Minnesota não deviam descontos.
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