Organização de Manutenção da Saúde (HMO)
Um indivíduo que precisa garantir seu próprio plano de seguro de saúde pode encontrar uma variedade de provedores de seguro de saúde com recursos exclusivos. Um tipo de provedor de seguro popular no mercado de seguro de saúde é a organização de manutenção da saúde (HMO), que inclui uma rede de médicos sob sua cobertura.
Uma organização de manutenção da saúde (HMO) é uma rede ou organização que fornece cobertura de seguro de saúde por uma taxa mensal ou anual. Uma HMO é composta por um grupo de provedores de seguros médicos que limitam a cobertura à assistência médica fornecida por médicos que estão sob o contrato da HMO. Esses contratos permitem que os prêmios sejam mais baixos, uma vez que os prestadores de serviços de saúde têm a vantagem de encaminhar os pacientes a eles, mas esses contratos também adicionam restrições adicionais aos membros da HMO.
Ao decidir se deseja optar por um plano de plano de saúde, considere o custo dos prêmios, os custos diretos, se sua condição médica exigir cuidados especializados e se é importante ter seu próprio médico.
Como funciona uma HMO
Uma HMO é uma entidade pública ou privada organizada que fornece serviços de saúde básicos e suplementares aos seus assinantes. A organização assegura sua rede de prestadores de serviços de saúde celebrando contratos com médicos de atenção primária, instalações clínicas e especialistas. As entidades médicas que celebram contratos com a HMO recebem uma taxa acordada para oferecer uma gama de serviços aos assinantes da HMO. O pagamento acordado permite que uma HMO ofereça prêmios mais baixos do que outros tipos de planos de saúde, mantendo um atendimento de alta qualidade em sua rede.
Os assinantes de HMO pagam um prêmio mensal ou anual para acessar serviços médicos na rede de provedores da organização, mas também estão limitados a receber assistência médica desses prestadores de serviços médicos contratados. Uma pessoa segurada deve obter seus cuidados e serviços de médicos sob a rede HMO, no entanto, alguns cuidados médicos fora da rede podem ser cobertos pela HMO. Esses tipos de serviços incluem atendimento de emergência e diálise.
Além disso, a cobertura de uma organização de manutenção da saúde pode exigir que o segurado viva ou trabalhe na área de rede do plano para ser elegível para cobertura. Nos casos em que um assinante recebe atendimento urgente enquanto estiver fora da região da rede da HMO, a HMO pode cobrir as despesas. Qualquer atendimento não emergencial fora da rede recebido será pago diretamente.
Além dos prêmios baixos, normalmente há franquias baixas ou inexistentes com uma HMO. Em vez disso, a organização cobra uma quantia, conhecida como copagamento (copagamento), por cada visita clínica, teste ou receita médica. Normalmente, os copagamentos nos planos de saúde são baixos e chegam a US $ 5, US $ 10 ou US $ 20 por assistência, minimizando as despesas diretas e tornando os planos de planos de saúde acessíveis para famílias e empregadores.
O segurado deve escolher um médico de cuidados primários (PCP) na rede de prestadores de serviços de saúde locais, de acordo com um plano de HMO. Um médico de cuidados primários é normalmente o primeiro ponto de contato de um indivíduo para todos os problemas relacionados à saúde. Isso significa que uma pessoa segurada não pode consultar um especialista, a menos que o PCP os encaminhe a um especialista.
No entanto, certos serviços especializados, como mamografias de rastreamento, não exigem encaminhamentos. Um especialista ao qual uma pessoa segurada é mencionada geralmente se enquadra na cobertura da HMO e, portanto, os serviços prestados pelo especialista serão cobertos pelo plano da HMO após a realização dos copagamentos. Um assinante será notificado se o médico da atenção primária deixar a rede; nesse caso, ele terá que escolher outro médico dentro do plano de HMO.
Principais Takeaways
- Uma organização de manutenção da saúde (HMO) é uma rede ou organização que fornece cobertura de seguro de saúde por uma taxa mensal ou anual, composta por um grupo de provedores de seguro médico que limitam a cobertura à assistência médica fornecida por médicos que estão sob contrato do HMO .
- Esses contratos permitem que os prêmios sejam mais baixos, uma vez que os prestadores de serviços de saúde têm a vantagem de direcionar os pacientes a eles, mas esses contratos também adicionam restrições adicionais aos membros da OMM.
- Os planos de HMO exigem que os participantes recebam serviços de assistência médica de um provedor designado, conhecido como médico de atendimento primário (PCP).
Organização de fornecedor preferencial (PPO) versus planos de HMO
Os planos de HMO exigem que os participantes recebam serviços de assistência médica de um provedor designado. Uma organização de provedor preferencial (PPO) é similarmente um acordo de assistência médica em que profissionais e instalações médicas prestam serviços a clientes assinados a taxas reduzidas. Os provedores de assistência médica e de saúde da PPO são chamados de provedores preferenciais.
Os participantes do PPO são livres para utilizar os serviços de qualquer provedor em sua rede. O atendimento fora da rede está disponível, mas resultará em custos mais altos para o segurado. Ao contrário de um PPO, os planos de HMO exigem que os participantes recebam serviços de assistência médica de um provedor designado.
Ambos os programas permitem serviços especializados. No entanto, o médico de cuidados primários designado deve fornecer uma referência ao especialista sob um plano de HMO. Os planos de PPO são os mais antigos e, devido à sua flexibilidade e custos mais baixos, o plano de saúde gerenciado mais popular a partir de 2018.
Ponto de Serviço (PDV) versus planos de HMO
Um plano de ponto de serviço (POS) é como um plano de saúde, na medida em que exige que o tomador do seguro escolha um médico de cuidados primários em rede e obtenha referências desse médico se quiser que o plano cubra os serviços de um especialista. E um plano de ponto de serviço é como um PPO, pois ainda oferece cobertura para serviços fora da rede, mas o segurado terá que pagar mais do que se usasse serviços em rede.
No entanto, o plano do PDV pagará mais pelo serviço fora da rede se for encaminhado pelo médico da atenção primária do que se o tomador do seguro sair da rede sem referência. Os prêmios para um plano de PDV ficam entre os prêmios mais baixos oferecidos por uma HMO e os prêmios mais altos de um PPO.
Os planos de PDV exigem que o tomador do seguro faça co-pagamentos, mas os co-pagamentos na rede costumam ser de apenas US $ 10 a US $ 25 por compromisso. Os planos de PDV também não têm franquias para serviços em rede, o que é uma vantagem significativa sobre as OPP.
Além disso, os planos de PDV oferecem cobertura nacional, o que beneficia os pacientes que viajam com frequência. Uma desvantagem é que as franquias fora da rede tendem a ser altas para os planos de PDV; portanto, os pacientes que usam serviços fora da rede pagarão o custo total dos cuidados diretamente até atingirem a franquia do plano. Além disso, um paciente que nunca usa os serviços fora da rede de um plano de PDV provavelmente ficaria melhor com uma HMO por causa de seus prêmios mais baixos.
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