Porteiro

Existem muitas indústrias onde os porteiros são necessários. Gatekeepers são pessoas ou políticas que atuam como intermediárias, controlando o acesso de um ponto a outro. Eles podem recusar, controlar ou atrasar o acesso aos serviços. Como alternativa, eles também podem ser usados ​​para supervisionar como o trabalho está sendo feito e se ele atende a certos padrões.

O setor de saúde é uma área em que os porteiros são comumente usados. Mas o que exatamente eles fazem? E em quais áreas da indústria eles trabalham? Neste artigo, definimos o termo gatekeeper, seus papéis no seguro de saúde e no cuidado de longo prazo, bem como algumas das críticas a eles.

Principais Takeaways

• Os porteiros são utilizados no seguro de saúde e nos planos de assistência a longo prazo.
• Os médicos da atenção primária geralmente são considerados porteiros no tratamento de pacientes no seguro de saúde.
• Nos cuidados de longo prazo, os porteiros são requisitos que devem ser atendidos antes que um indivíduo possa receber pagamentos de seus planos de seguro.

O que é um gatekeeper?

Existem duas definições do termo gatekeeper - uma é usada para descrever os papéis das pessoas no setor de seguro de saúde, enquanto a outra se refere a planos de assistência de longo prazo.

Quando usado em relação ao seguro de saúde, o termo gatekeeper descreve a pessoa responsável pelo tratamento de um paciente. Qualquer pessoa que receba cobertura de seguro de saúde na forma de um plano de assistência gerenciada, especificamente um plano de organização de manutenção da saúde (HMO), recebe um gatekeeper ou pode escolher um. Em alguns casos, o segurado é instruído a escolher um médico de cuidados primários de uma lista e esse médico se torna o porteiro do paciente.

O dever de um porteiro é principalmente gerenciar o tratamento de um paciente. Isso significa que o porteiro é responsável por autorizar os encaminhamentos, as hospitalizações e os estudos de laboratório do paciente. Quando um paciente adoece ou precisa ser encaminhado a um especialista, ele entra em contato com o porteiro que, por sua vez, encaminha o paciente a médicos e especialistas na rede do plano.

Gatekeepers in Health Care

O conceito de um médico de cuidados primários como guardião de especialistas e outros recursos médicos - considerado uma inovação de cuidados gerenciados nos Estados Unidos - tornou-se onipresente nos últimos anos. Sua introdução foi acompanhada de pesquisas patrocinadas pelo governo no Reino Unido sobre encaminhamentos para cuidados primários. Esta pesquisa pode ajudar a moldar como o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS) pode moldar a função de guarda de médicos de clínica geral.

Muitos consideram o gatekeeping uma maneira eficaz de conter custos, reduzindo intervenções desnecessárias de assistência médica. Os serviços de saúde de nível primário e testes e diagnósticos afiliados são, em média, mais baratos que os serviços de atenção secundária e especializada. Os médicos de atenção primária são considerados mais bem informados do que seus pacientes quando se trata de saber onde e como procurar atendimento especializado. Esse conhecimento beneficia o caminho do atendimento ao paciente, fazendo uma busca mais eficiente por um prestador de cuidados secundários adequado e qualitativo.

Em um estudo de 2014 que comparou a não manutenção da Áustria e a manutenção dos portões nos EUA, os pacientes austríacos buscaram ajuda de especialistas com mais frequência do que nos Estados Unidos. O estudo revelou que a falta de um sistema para governar os encaminhamentos de atenção primária à secundária e terciária, como a Áustria, levou a uma alta utilização excessiva de instalações de atenção secundária e terciária. Por outro lado, os pacientes austríacos relatam consistentemente um alto índice de satisfação com seu sistema de saúde. O país também aumentou sua capacidade hospitalar para acomodar o alto fluxo de necessidades de cuidados primários.

Os gatekeepers nem sempre são bem-vindos

Um estudo do sistema de saúde holandês relatou que os médicos da atenção primária sentiram como se fossem relegados aos administradores quando colocados na posição de porteiro.

Os médicos da atenção primária sentem que ser um porteiro os reduz a administradores de apólices de seguro de saúde, de acordo com um estudo holandês.

Isso apresentou um problema porque a idade média dos pacientes atendidos pelos médicos da atenção primária estava aumentando, enquanto pacientes idosos e idosos têm maior probabilidade de apresentar uma pluralidade de doenças médicas e requerem cuidados médicos mais robustos. Em um mecanismo tradicional de controle de portões, um idoso seria enviado a vários especialistas, o que é cansativo, demorado e uma abordagem potencialmente fragmentada de seus cuidados de saúde. Um sistema de gateways ideal adotaria soluções inovadoras, múltiplos centros de competência, clínicas com várias opções de atendimento no local e melhorias no atendimento ambulatorial.

No sistema de saúde britânico, os clínicos gerais - que são comparáveis ​​aos médicos de atenção primária nos EUA - são remunerados por seus serviços por meio de taxas de captação e / ou taxa por serviço, o que cria concorrência no mercado para os pacientes. Isso também cria uma situação em que, se um clínico geral entregar os pacientes a um especialista muito rapidamente, eles poderão perder parte de seu financiamento. Por outro lado, se um médico de família for muito cuidadoso ou muito reservado com o encaminhamento de pacientes a especialistas, ele poderá ter acesso negado aos cuidados de saúde secundários.

Seguro de assistência a longo prazo

Quando se trata de cuidados de longo prazo, os porteiros não são pessoas. Em vez disso, são os requisitos que devem ser atendidos antes que um indivíduo possa receber pagamentos de seu plano de seguro de assistência a longo prazo.

A maioria das apólices de seguro de assistência a longo prazo exige que a assistência a longo prazo seja clinicamente necessária para doenças ou lesões. Como resultado, muitas empresas conduzem suas próprias avaliações para determinar se esse padrão é atendido e às vezes anulam os médicos dos pacientes. Algumas políticas exigem que o paciente seja incapaz de completar um certo número de atividades diárias por conta própria, como tomar banho, caminhar, vestir-se e comer.

A linha inferior

Existem aspectos positivos e negativos no gatekeeping, tanto para o sistema de saúde quanto para pacientes individuais. É claro que devem ser feitas melhorias para permitir uma comunicação flexível e fácil entre os prestadores de cuidados de pontos de entrada distintos. Um médico de família deve poder consultar rapidamente um especialista para confirmar ou eliminar preocupações clínicas, e deve passar instruções detalhadas ao médico para possíveis acompanhamentos.